1　概念

消化不良（dyspepsia）是指位于上腹部的一个或一组症状，主要包括上腹部疼痛、上腹部烧灼感、餐后饱胀感及早饱，也包括上腹部胀气、嗳气、恶心和呕吐等。功能消化不良（functional dyspepsia，FD）是指具有慢性消化不良症状，但不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释产生症状原因的疾病。慢性消化不良症状可分为持续性、间歇性或复发性。罗马Ⅳ标准中，病程6个月或以上者诊断为慢性消化不良。根据消化不良的病因，可分为器质性消化不良（organic dyspepsia，OD）和FD。未经检查的消化不良（uninvestigated dyspepsia）是指患者有消化不良的临床症状，但未经胃镜等检查，既不能肯定其为OD还是FD。已检查的消化不良（investigated dyspepsia）指患者接受过胃镜、血液生化等常规检查，如排除了消化性溃疡、反流性食管炎、上消化道肿瘤等器质性疾病，即为FD。器质性消化不良病因，包括消化性溃疡、不典型胃食管反流病（GERD）和上消化道肿瘤，少见疾病包括活动性胃炎、十二指肠炎、胆道疾病、胰腺炎、吸收不良综合征、糖尿病、甲状腺疾病等均可能出现与FD相似的症状，在FD诊断之前应将这些原因排除。事实上，我们在临床工作中经常接诊的消化不良患者属未经检查的消化不良。上海市消化病研究所近期的一项研究显示，上海地区未经检查的消化不良患者中，OD占30.6%，FD占69.4%。FD和慢性胃炎均为常见病，因其临床症状和治疗用药相似，临床上两者容易造成混淆，许多FD患者就诊时常被诊断为慢性胃炎。理论上，慢性胃炎属于器质性病变，部分病变有进展和癌变的风险；而FD则属于功能性疾病，并无胃黏膜的器质性损害，症状虽然长期存在，一般不会有恶变的风险，因此，临床诊疗过程中，对于具有消化不良症状的患者，经内镜检查及病理组织学检查未发现结构异常的变化，可诊断为FD；而经内镜及病理组织学检查发现符合胃炎的结构异常变化时，应诊断为慢性胃炎。FD常与其他功能性疾病重叠存在，如IBS和GERD。国内外研究报道的FD与IBS、GERD重叠的发生率相差较大，可能与诊断标准、研究人群、社会文化或患者主观表述不同有关。FD虽然功能性疾病，但常因临床症状反复发作，病程较长，患者要求复查内镜检查；部分FD患者也因慢性萎缩性胃炎的内镜诊断而产生恐癌的心理负担。这不仅耗费大量医疗资源，给个人和社会均带来巨大经济负担，也使患者身心俱疲，严重影响其生活和工作，生命质量低下。次外，FD患者常合并精神心理障碍，易出现抑郁、焦虑，并影响睡眠质量。而精神心理异常可能会加重患者的临床症状，并可能影响患者的就诊时间、诊治经过，以及治疗方案和疗效。目前FD的确切发病机制尚不清楚，可能与以下因素有关。（1）胃肠动力异常：胃肠运动功能紊乱可能是FD的主要发病机制。研究显示，约40%的FD患者存在胃排空延迟表现，一般认为，胃排空延迟与FD的餐后饱胀、恶心、呕吐等症状相关；40%～50%FD患者中存在胃容受性舒张功能下降，提示与早饱临床症状有关。（2）内脏高敏感：内脏高敏感可能是FD发病的核心机制。研究显示，FD患者有50%对胃内球囊扩张的疼痛阈值显著降低。这种高敏感不仅限于机械性扩张，也可以是温度应激、酸显露、化学物质或营养素刺激造成的，与FD患者餐后腹痛、嗳气、体质量下降等症状的发生显著相关。目前FD患者内脏高敏感的机制尚不明确，可能与脑肠肽（如5-羟色胺、胆囊收缩素、胃动素、血管活性肠肽、降钙素基因相关肽及P物质等）及自主神经系统功能异常（尤其是迷走神经功能障碍）有关。（3）胃酸：目前对于FD患者是否存在胃酸分泌异常，仍没有统一的看法。研究结果显示，PPI对FD的治疗效果优于安慰剂，尤其对溃疡型和反流型FD更有效，而对动力不良型和非特异型FD效果不明显。与健康者相比，FD患者对酸的清除能力下降，十二指肠pH更低，酸暴露时间更长，十二指肠酸化可导致近端胃松弛，对扩张的敏感性增加并抑制容受性舒张功能，与部分FD患者上腹痛的发生相关，这种胃酸环境异常的原因可能是胃酸分泌增加，也可能是FD患者对酸的清除能力下降，或者两种因素均参与。（4）幽门螺杆菌感染：FD患者H.pylori感染率约为50%，高于普通人群。但是H.pylori是否参加与FD发病，目前仍有争议。推测H.pylori感染的FD患者可能存在更高的胃酸分泌量，但是H.pylori感染与患者临床症状评分、胃排空速度、容受性舒张、对胃扩张的敏感性之间，并无明显相关性。H.pylori根除治疗可改善部分FD患者的临床症状。以上证据均提示H.pylori感染参与FD的发病，对合并H.pylori感染的FD患者，应结合H.pylori根除指南、患者具体情况等进行谨慎的个体化处理。（5）精神心理因素：精神心理因素是FD发病的重要因素之一。调查研究发现，FD患者中存在抑郁和焦虑症状的比例分别达到13.8%和19.7%，有9.8%的FD患者同时存在焦虑和抑郁症状。而且FD患者精神症状的轻重与消化不良症状的严重程度正相关。但是精神心理因素参与FD发病的具体机制尚不明确，目前认为，社会心理因素如焦虑、抑郁、受虐史与躯体应激相关，可能会引起胃肠道激素、脑肠肽分泌改变及胃肠动力紊乱。（6）其他：除了上述因素，遗传、饮食、免疫功能紊乱、生活方式等异常也可能参与FD发病，但目前尚待进一步研究证实。流行病学调查显示，FD广泛存在，西方国家的患病率达25%，亚洲人群FD患病率为8%～23%，我国的FD患病率为18%～35%。比利时一项多中心调查报道，消化不良症状发生率随增龄增高，65岁及以上老年人高达24.4%。我国广东地区普通人群的消化不良症状流行病学调查结果显示，老年人消化不良症状的发生率为24.5%。(https://www.daowen.com)