1　概念

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种功能性肠病，以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，排便后症状多改善，常伴有排便习惯［频率和（或）性状］的改变，缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变。IBS的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为是遗传及环境因素、精神心理异常、肠道感染、黏膜免疫和炎性反应、脑-肠轴功能紊乱、胃肠道动力异常、内脏高敏感、食物不耐受和肠道菌群紊乱等多种因素参与而发病。（1）胃肠道动力异常：这是IBS的重要发病机制，不同IBS亚型肠道动力改变有所不同。IBS患者肛门直肠顺应性、模拟排便时肛管压力变化和结直肠抑制反射与正常相比存在差异。IBS腹泻型（IBS-D）患者，可能存在肛门顺应性下降；部分IBS便秘型（IBS-C）患者肛门直肠测压显示存在盆底肌协调功能障碍。有多项研究证实IBS患者存在结肠运动异常，表现为结肠传输时间异常，如IBS-C结肠传输时间延长，而IBS-D结肠传输时间缩短；IBS-D患者结肠收缩运动频率和高幅推进收缩波（HAPC）增加，而IBS-C患者HAPC则减少；IBS患者袋状往返运动的频率明显增加，说明IBS患者结直肠抑制反射受损；部分患者出现餐后结肠推进性蠕动增加，乙状结肠动力增加，有研究还发现动力异常与临床症状关系密切。小肠动力异常在IBS发病中可能其中起重要作用，IBS-D患者小肠内容物转运速度加快，胃肠通过时间缩短，而IBS-C患者小肠转运速度减慢，胃肠通过时间延长。IBS患者消化间期移行性复合运动（MMC）也存在异常，IBS-D患者MMC周期较正常人缩短，而IBS-C患者则明显延长。此外，MMC各相持续时间的变化、Ⅲ相波幅及运动指数、Ⅲ相波中断及传导障碍等异常现象存在于IBS患者；相当多的患者有丛状收缩，在IBS-D及IBS-C两种亚型均有发生。IBS患者动力异常主要位于大肠和小肠，有部分研究显示IBS患者食管和胃也存在动力异常，如IBS患者食管下端括约肌（LES）压力较低，食管体部重复性收缩和自主收缩增多，食管下段对气囊扩张的耐受性差，IBS近端胃舒张功能受损，胃排空存在异常，与IBS患者伴发上消化道临床症状重叠有关。（2）内脏高敏感性：这是IBS的核心发病机制，在IBS发生和疾病发展中有重要作用。内脏高敏感性是指内脏组织对刺激感受性增强，可以出现对化学或机械刺激的感觉，临床上一般通过引起各种感觉的容量阈值或压力阈值进行评估。IBS患者存在肠道、脊髓和大脑三个层面的敏感性。直肠气囊扩张试验表明IBS患者痛阈下降，对直肠扩张等机械性刺激敏感性增高。IBS-D患者直肠对容量刺激存在高敏感、低耐受、低顺应性和肛门自控能力减弱，而部分IBS-C患者在直肠对容量刺激的最低敏感性、最大耐受性、顺应性明显高于正常对照组者。通过刺激直肠，IBS患者出现感觉的腹部皮肤发射区较正常人增大，说明IBS患者脊髓敏感性增加。运用脑功能成像技术如功能性磁共振（FMRI）、正电子发射体层摄影术（PET）等发现，IBS患者直肠扩张后大脑活动反射区域及范围如扣带皮质区、岛叶等对直肠扩张反应表现出更高的兴奋性较正常对照者均增强，表明中枢敏感性增高。（3）肠道感染和免疫因素可能参与部分IBS的发病：已有研究证实，30%～40%IBS患者有胃肠道急性感染（如胃肠炎、痢疾），为诱发肠易激综合征明确病因之一，称之为感染后肠易激综合征（PI-IBS），是目前学者研究的热点。研究证实，各种细菌、病毒感染因素促使肠黏膜肥大细胞或者其他免疫炎性细胞释放炎性细胞因子，引起肠道功能紊乱而发生IBS。感染后IBS患者肠道黏膜可持续存在低度炎性反应，肥大细胞、肠嗜铬细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等黏膜浸润增多，并释放多种生物活性物质，诱发免疫炎性细胞因子风暴反应，如IL-1β，IL-6，IL-10，TNF-a等表达增加。这些细胞因子作用于肠道神经和免疫系统，削弱肠道黏膜屏IBS患者外周血CD8细胞水平升高，CD4细胞水平下降，CD4/CD8比值水平下降，黏膜非特异性炎性反应区域Th17增加。腹泻型IBS患者肠黏膜IL-12 和IFN-γ升高，而IL-4和IL-10降低。感染后IBS患者肠黏膜IFN-γ水平和IL-1βmRNA表达量升高，IL-10 水平降低，提示感染影响Th1/Th2平衡。这些研究均表明免疫-炎性激活可能在IBS的发病中起作用。（4）脑-肠轴失调：中枢神经系统对肠道刺激的感知异常和脑-肠轴调节异常可能参与IBS的发生。脑-肠轴（brain-gutaxis）失调体现在3个层面，包括中枢神经系统（CNS）异常、自主神经系统异常和肠神经系统（ENS）异常。如IBS患者直肠扩张刺激增加前中部扣带回皮质（ACC/MCC）、前额叶皮质（PFC）、岛叶皮质（IC）及丘脑等区域活动性，以ACC最为显著，而且相对于正常对照组，IBS患者上述区域对疼痛的刺激反映更加强烈。自主神经系统神异常表现为IBS患者交感神经兴奋性增强，副交感神经兴奋性减弱。IBS便秘型（IBS-C）患者存在胆碱能神经功能紊乱。而IBS腹泻型（IBS-D）患者则以交感神经功能紊乱为主。肠神经系统异常表现为ENS中脑肠肽如P物质、血管活性肠肽（VIP）、神经降压素（NT）、5-HT等。因此，脑肠肽既可作为 ENS 释放的神经递质起调节作用，也可直接作用于胃肠道感觉神经末梢或平滑肌细胞的相应受体而调节肠道的感觉和运动，同时亦参与 ENS 调节胃肠道的功能。（5）肠道菌群失调：国内外多项研究表明，IBS 患者存在菌群失调，主要表现为双歧杆菌和乳酸杆菌数量减少而肠杆菌、大肠埃希菌群、类杆菌等数量的增多，同时，双歧杆菌/肠杆菌（B/E）比例下降（B/E＜1），并且黏膜菌群中类杆菌和梭菌增多而拟杆菌减少。此外，IBS患者存在明显的小肠细菌过度生长（SIBO），并且和IBS的腹胀和排便异常等临床有关。口服不吸收的抗生素利福昔明后，大部分IBS患者氢呼气试验检测结果恢复正常，并且腹胀等临床症状随之缓解。这意味着肠道菌群失调在IBS的发生发展中起重要作用。多项研究表明肠道菌群失调会导致IBS的发生，其可能的机制主要包括破坏肠黏膜屏障，激活肠道免疫，促进内脏高敏感的发生和导致胃肠动力异常。（6）精神心理因素：IBS患者临床症状的发生和加重与精神心理因素及睡眠障碍密切相关。大量研究表明IBS患者伴有不同程度的精神心理障碍，包括焦虑、紧张、抑郁、失眠和神经过敏等。心理因素及睡眠障碍引起IBS的可能机制主要包括脑-肠轴失调，精神心理刺激可通过肠道免疫内分泌等影响其功能，促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和血管加压素释放增加。（7）免疫因素：IBS患者存在免疫系统的激活，包括固有免疫防御功能下降以及适应性免疫系统的激活。如IBS患者外周血单个核细胞、巨噬细胞IL-6和IL-8增多，IBS患者外周血单个核细胞能分泌更多的促炎症因子。此外，IBS患者外周血活化的T细胞数量增加，相应的细胞因子如IL-5和IL-13表达水平也增加。IBS患者更多表现为肠道局部免疫紊乱，如IBS患者空肠、回肠、结肠肥大细胞数量明显增加，分泌的介质如组胺、类胰蛋白酶增加。IBS患者直肠巨噬细胞来源的IL-1β表达明显增加。在腹泻型和混合型IBS患者升结肠、横结肠、降结肠和直肠上皮内淋巴细胞数量明显增加，黏膜固有层T淋巴细胞数量增多。（8）饮食因素：食物因素是诱发或加重IBS症状的重要因素。饮食因素主要包括免疫性（食物过敏）和非免疫性（食物不耐受）两方面。有食物过敏史者患IBS的危险性增加，但真正食物过敏引起IBS并不常见，大多数研究倾向于认为食物不耐受才是IBS的主要危险因素。20%～67%的IBS患者诉有食物不耐受，其发生率明显高于健康人群。国外研究认为，发酵性寡糖、双糖、单糖及多元醇（FODMAP）在IBS的发病中起重要作用。FODMAP饮食在小肠难以被吸收，升高肠腔渗透压，在结直肠中易被发酵产气，从而引起腹痛、腹胀、腹部不适等IBS临床症状。1BS全球发病率9.8%～12.8%，其中女性14.0%，男性8.9%，女性更易发生IBS。Palsson等研究显示，IBS患者中便秘型（IBS-C）为主要亚型，占37.4%，其次是混合型（IBS-M，29.7%）、腹泻型（IBS-D，11.3%）和未定型（IBS-U，18.7%）。IBS发病年龄主要集中在30～60岁，年幼和年老人群发病率相对较低。我国普通人群总体患病率为6.5%，患病率因地域、调查方法、调查对象和诊断标准不同有较大差异，大学生和中、小学生患病率较高。女性IBS患病率略高于男性，各个年龄段均有发病，但中青年更为常见，老年人IBS患病率有所下降。在IBS患者症状发作与饮食关系的流行病学调查中发现，最常见的诱发和/或加重IBS的食物为冷食、辛辣饮食、生食、油腻饮食、奶制品（不包括酸奶）、水果、酒、葱或韭菜、肉类和酸奶，而选择性的食物剔除可能会减少症状的发作。其他的IBS影响因素还包括肠道感染史、服用抗生素/NSAIDs药物、情绪性格、职业/专业、文化程度、睡眠、运动状况等。(https://www.daowen.com)