3.4　药物治疗

IBS症状复杂多样，目前没有单一的药物疗法能够全面有效控制症状。药物疗法主要采用针对各种类型的临床症状进行对症治疗。（1）腹泻型IBS的药物治疗：①止泻药：对腹泻型IBS患者可选用止泻药，常用药物有洛派丁胺（易蒙停）、蒙脱石、地芬诺酯或苯乙哌啶。目前洛哌丁胺是唯一有充分的循证医学证据支持可以治疗腹泻型IBS的药物。该药可以减少大便次数、改善大便性状，有效治疗IBS相关性腹泻，其主要机制是作用于肌间神经丛阿片受体，减慢结肠传输，但洛哌丁胺不能缓解腹泻型IBS患者腹痛的临床症状。②5-HT3受体拮抗剂：常用药物有阿洛司琼、西兰司琼、雷莫司琼、索菲那新。临床试验证明阿洛司琼可能明显缓解腹泻IBS患者的腹痛、腹部不适及排便紧迫感等的临床症状，但因其能导致便秘、缺血性肠炎等较严重的副作用限制了其临床应用。研究表明，5-HT3受体拮抗剂可以减慢小肠的运输，减少肠道的分泌，降低结肠的积气和延迟结肠的转运。③抗生素：有研究报道小肠细菌过度生长（SIB0）在IBS患者中普遍存在，但是否给予抗生素治疗目前仍存在争论，如果应用，理想的抗生素应该具有抗菌谱广、口服不易吸收、副作用小等特点，用于治疗IBS的抗生素主要包括新霉素、喹诺酮类、甲硝唑等，目前被研究最多、也最具前景的药物是利福昔明。该药是利福霉素衍生物，作用机制为抑制细菌多聚糖，阻止合成，抑制细菌蛋白质合成。具有抗菌谱广、作用强、口服不易吸收及在肠道内浓度高等优点，利福昔明可以显著改善腹泻型IBS患者症状，但缺乏长期应用的经验。④其他可能对IBS有效的药物：如阿片受体激动剂阿西马多朵林、活性炭吸附剂、氯化物分泌抑制剂Crufelemer、色氨酸羟化酶抑制剂等正在进行相关临床试验。（2）便秘型IBS的药物治疗：①导泻药：临床上常用的导泻药分为膨胀性泻剂（如车前子类、甲基纤维素等）、渗透性泻剂（如乳果糖、聚乙二醇等）、刺激性泻剂（如蓖麻油、比沙可啶、番泻叶等）、润滑性泻剂（如开塞露、石蜡油等）。此类药物可以通过多种机制增加肠腔内容物的水分和容积，促进肠道蠕动，增加大便次数，缓解IBS症状。补充纤维素通常作为便秘型IBS平时纤维素摄入不足的首要治疗措施。渗透性轻泻药如聚乙二醇（PEG）、乳果糖，刺激性的轻泻药比沙可啶，对慢性便秘的患者疗效明确。用轻泻药时需要注意副作用如腹胀、腹痛、电解质紊乱和腹泻。②5-HT4-HT4受体激动剂：普卢卡必利作为促动力药对慢性传输便秘患者有治疗作用，与西沙比利相比，普卢卡必利具有选择性强、不良反应少及对肠道的促动力作用强的特点。替加色罗作为5-HT4受体激动剂，经多个高质量的RCT证实，对便秘型IBS具有良好疗效。③氯离子通道激动剂：鲁比前列酮（Lubiprostone）是前列腺素的衍生物，能选择性激活氯离子通道，促进氯离子、钠离子和水转运至肠腔，目前在美国已经用于慢性便秘及便秘型IBS的治疗。主要的副作用为恶心、腹泻和腹痛。禁用于胃肠道梗阻和孕妇患者。利那洛肽（Linaclotide）是鸟苷酸环化酶C激动剂的代表药物，是一种吸收很少的14-氨基酸长的多肽。它基本不吸收进入血浆，只是与位于局部肠道的鸟苷酸环化酶C结合，从而导致细胞内和细胞外的cGMP浓度增高。细胞内cGMP浓度的增加可以刺激肠液的分泌并促进胃肠活动，从而导致排便次数增多。而细胞外cGMP浓度的增加可以减少痛觉神经的活性，这与其能减少肠道疼痛有关。利那洛肽的作用是通过减少内脏高敏感性和增加肠道分泌、加速肠道运输来改善便秘症状和缓解腹痛的，利那洛肽也是目前所发现的第一个具有这种双重作用机制的药物，美国FDA批准了利那洛肽用于治疗IBS-C和成人慢性特发性便秘。但因利那洛肽价格昂贵，在一定程度上限制了其临床应用，目前正在国内进行临床多中心的研究试验。（3）IBS患者腹痛的治疗：①解痉药：解痉药主要分为：抗胆碱能药物，如莨菪碱、双环维林；选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂，如匹维溴铵、奥替溴铵、西托溴铵、美贝维林、阿尔维林等；离子通道调节剂，如曲美布汀。IBS患者肠道平滑肌痉挛与患者疼痛等症状有关，选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂或离子通道调节剂可以直接作用于平滑肌相应离子通道，缓解平滑肌痉挛。国际多个指南和共识意见将其列为一线药物，但缺乏长期疗效证据。②抗抑郁药：临床上常用的抗抑郁药包括：三环类抗抑郁药（TCAs），如阿米替林、曲米帕明、地昔帕明等；选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），如帕罗西汀、氟西汀等；五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。抗抑郁药适用于合并明显精神心理障碍患者，针对这部分患者，抗抑郁药物治疗比单纯针对IBS症状治疗更有效，对改善患者生命质量的效果明显优于常规药物；常规药物治疗效果不好，对于没有精神心理障碍的患者，如果常规药物治疗4～8周不理想时推荐采用抗抑郁药物治疗。小剂量三环类抗抑郁药物（TCAs）和5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）可以缓解IBS总体症状和腹痛症状，即使对于没有明显伴随精神和心理障碍表现的患者也有效。IBS-C患者应避免使用TCAs。TCAs不良反应常见，如嗜睡、头晕眼花。SSRIs用于IBS-C患者，目前不建议IBS患者常规使用。也有研究显示，TCAs和SSRIs对IBS排便相关症状的改善并不优于容积性泻剂和解痉药物。抗焦虑药物或镇静剂亦能够有效改善IBS症状，但只推荐短期应用于有显著焦虑情绪或行为的患者。③心理行为学治疗：主要用于难治性IBS患者和作为药物治疗的辅助治疗，包括认知行为治疗、心理治疗、催眠疗法和应激处理能改善IBS的临床症状，提高IBS患者的生活质量。（4）微生态制剂：临床上常用的微生态制剂包括：①益生菌，如双歧杆菌、地衣芽孢杆菌、嗜酸乳杆菌等；②益生元，如乳果糖、蔗糖低聚糖、大豆低聚糖、双歧因子等；③合生元，系益生菌与益生元的合成制剂。该类药物能有效补充肠道有益菌或促进其生长繁殖，并在肠黏膜表面形成生物学屏障，改善机体的免疫功能，增加机体营养物质的吸收，不同程度地缓解症状。国外指南和共识意见推荐用于治疗IBS，但目前益生菌的治疗机制尚不明确，具体起效的细菌种属和菌株也不清楚，导致研究方法、结果偏差较大，有关益生菌的最佳种属、剂量、组合和治疗疗程等均难以得出结论性意见。（5）针灸、中药。已有研究表明中药和针灸对IBS有一定的疗效，特别是针灸对于腹泻、便秘、腹痛临床症状缓解有效果，但需要更为严格的多中心随机对照研究来证实。(https://www.daowen.com)