1　概念

烧心（heart burn）是消化内科门诊就诊患者的最常见症状，特指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸，大多数是与酸反流相关，刺激食道黏膜，引起烧心症状。2016年最新颁布的罗马Ⅳ标准根据酸暴露情况及食道高敏感性，将酸反流相关疾病分为糜烂性食管炎（EE）、非糜烂性反流病（NERD）、反流高敏感（reflux hypersensitivity）以及功能性烧心（functional heartburn，FH）。功能性烧心是指在无病理性胃食管反流或病理基础的食管动力或结构异常的情况下，反复发作的胸骨后烧灼感或疼痛，抑酸治疗无效。功能性烧心的病理生理机制尚不清楚，目前研究显示可能与食管高敏感、食管动力异常、高脂饮食及心理因素等有关。（1）食管内脏高敏感性：食管对腔内各种机械和（或）化学性刺激反应性增强，产生不适、疼痛等感觉，被称为食管高敏感性。有研究发现66例食管酸接触时间正常的慢性烧心患者中，79%的受试者食管内镜检查无异常，64%食管下端括约肌（lower esophageal sphincter，LES）压力正常（10 mmHg），89%在食管酸灌注实验过程中出现烧心，52%食管内气囊扩张诱发疼痛，这说明食管内脏敏感性异常是FH的一个主要原因。Yang等研究发现，对FH患者进行食管扩张可缩短其皮质诱发电位的潜伏期，而食管酸灌注还可增加FH患者皮质诱发电位的幅度，提示FH患者系大脑皮质内脏神经元异常导致食管高敏可能。应激因素导致食管高敏感性的机制：①食管的感觉传导主要包括迷走神经途径和脊神经途径。迷走神经途径：有害刺激作用于食管的外周感受器，信号经迷走神经传导至孤束核，从而产生内脏感觉。脊神经途径：物理、化学、热等外周刺激首先作用于食管的外周感受器，信号经初级感觉神经进入脊髓，在脊髓丘脑束中上行至丘脑，然后投射到大脑皮层区域，产生内脏感觉。传导通路中的任何一级神经元兴奋性改变都可能导致食管敏感性的增加，从而产生反酸、烧心、胸痛等GERD 的相关症状。②精神压力等应激可以增加食管的疼痛敏感性，主要通过外周及中枢机制，即外周致敏和中枢致敏，而后者起主要作用。同时，在应激导致的黏膜损伤部位产生初次致敏后，在其周围的健康组织中可产生再次致敏。通过功能性磁共振（MRI）研究发现，精神压力可改变大脑的感觉处理过程，或调节脊髓传输痛觉信号的下行抑制及兴奋通路。急性应激反应可以影响自主神经系统及下丘脑-垂体-肾上腺素轴（尤其是促肾上腺皮质激素释放激素介导的激素释放）。（2）酸反流：FH患者虽然无病理性反流，但其在生理性反流时即可出现临床症状，这说明酸反流在烧心临床症状的发生中起重要作用。正常人虽然存在生理性反流，但不会出现烧心、胸痛等临床症状，而FH患者在生理性反流时即可出现临床症状，这表明患者的食管可能对腔内各种刺激处于高度敏感的状态。研究表明非酸反流（是指食管阻抗监测到的pH＞7的反流事件，其主要成分包括反流前所进食物和气体、非酸胃分泌物、胰腺分泌物及胆汁等）同样可以引起反酸、烧心症状，而且FH患者的非酸反流事件明显高于NERD，因此推测非酸反流在FH的发病中可能存在作用，但目前有说服力的数据不多，有待进一步研究。（3）精神心理因素：应激和心理因素也是影响患者产生症状的重要因子。有研究结果表明，功能性烧心患者存在明显的焦虑、个性不稳定、社会支持较差和负性生活事件增多等心理社会学因素。情绪上的应激变化可通过大脑边缘系统和下丘脑使自主神经功能发生改变，并通过内分泌、免疫系统、酶系统和神经递质的中介作用引起食管和胃功能失调。有研究显示，FH患者在心理躯体化方面分数显著高于NERD患者。徐志洁等研究亦显示精神心理异常在症状与酸反流不相关的烧心患者中的作用更为突出。目前尚无关于FH患者精神心理异常的流行病学调查资料，但FH患者的急性应激实验发现精神心理因素在FH患者食管症状的产生中发挥重要作用。（4）食管动力异常：食管动力异常可能也为FH的发病机制之一。Pehlivanov等对12例烧心患者进行24 h同步压力、pH和食管收缩监测，其中食管收缩监测采用高频腔内超声，发现在20次与酸反流有关的烧心症状发作中，有13次出现持续食管收缩（SEC）；无酸反流的20次烧心症状中出现15次SEC，而40例配对的对照组只监测到2次SEC，并发现15例行食管滴酸实验的患者8例复制出烧心症状，其中6例（6/8，75%）出现SEC，而7例食管滴酸实验阴性的患者仅1例出现SEC（1/7，14.3%）。提示SEC先于自发或诱发的烧心症状发生，推测食管动力异常参与了FH的发生。（5）食管抗反流屏障功能及廓清能力下降：在正常人食管下1/3处有一生理性高压区，又称为下食管括约肌（LES），此处压力高于胃底，在抗反流过程中起主要作用。食管本身对食物的推动性、唾液及食团重力均属食管对反流物清除能力范畴。某些内分泌激素或药物、食物，如胰泌素、胆囊收缩素、多巴胺、咖啡、巧克力等可影响LES，使其功能降低，则胃食管反流变得容易。胃、十二指肠内容物反流至食管可造成对食管黏膜的刺激而发生烧心症状，在胃内容物反流物中，胃酸与胃蛋白酶是主要损害因子；在十二指肠液反流中，胆汁和胰酶也可造成食管黏膜损害。目前，尚缺乏基于罗马标准中功能性烧心诊断标准进行调查的流行病学资料，文献中有关流行病学研究多以烧心症状为标准界定目标人群，但不知其中功能性烧心和病理性烧心（主要由GERD所致）所占比例。美国人群调查显示，33%～44%的人至少每月有烧心症状，7%～13%的人每天均有烧心症状；巴西城市人群烧心发病率为11.9%，其中4.6%的人每周发作一次；德国人中有25%每周发作两次以上烧心；韩国普通人群中一月至少发作一次烧心的发生率为4.71%，较西方国家低；我国目前尚缺乏相关的流行病学资料。此外，FH患者就诊率低，一般认为只有20%～40%的就诊率，男女均有发病。考虑到各种可能的影响因素，罗马委员会提出了一个推测：在以烧心为主诉就诊消化专科的患者中，功能性烧心者约占10%。(https://www.daowen.com)