1　概念

功能性胸痛（functional chest pain，FCP）指反复的、源于食管的、不可解释的胸骨后疼痛，其疼痛特征不能用反流性疾病或其他黏膜疾病或动力异常来解释。曾被称为非心源性胸痛（non-cardiac chest pain，NCCP）。胸痛是临床常见的症状，分为心源性胸痛和非心源性胸痛。据报道，我国急诊胸痛的患者中约40%为心源性胸痛（cardiac chest pain，CCP），60%为非心源性胸痛（NCCP）。近年来文献报道胸痛而行冠状动脉血管造影的患者中15%～30%患者冠状动脉正常，用冠状动脉血管痉挛很难解释临床症状；心脏方面检查无阳性发现、排除心源性胸痛诊断的患者约近1/3。临床上非心源性胸痛主要包括食管源性、骨骼肌肉病变、肺源性、胃-胆道疾病、精神因素等。在非心源性胸痛中，属于食管源性胸痛者超过了50%；而在食管源性胸痛中，有48%～79%属于胃食管反流。调查显示，西方国家普通人群中NCCP的发病率为23%～33%，中国普通人群中NCCP的发病率为13.9%。食管源性功能性胸痛为一种常见病，这种疾病的特征是无法解释胸部正中部位的内脏源性疼痛，很容易与心源性或其他食管源性疾病如贲门失弛缓症和胃食管反流病（GERD）相混淆。多数患者经历持续性的疼痛，去急诊室或门诊就诊的次数增加。食管源性功能性胸痛患者在以胸痛为主诉的急诊室患者中所占的比例超过了50%，而在急诊室接诊的患者中有2%～5%为功能性胸痛患者，约占转诊到心内科门诊的新发胸痛患者的50%。因此，诊断食管源性胸痛需要排除以上食管源性或非食管源性疾病。食管源性功能性胸痛在中青年人群常见，15～34岁发生临床症状的人数约是年龄＞45岁患者的两倍，无性别差异。近年来，在急诊就医的胸痛患者中，NCCP患者的数量在不断增加。即使在已经排除心源性胸痛的情况下，他们仍然经常来医院就医。而且，有研究显示非心源性胸痛患者中焦虑、抑郁和残疾的患病率较高。Kinane等对317例非冠心病胸痛患者研究发现，大约有35.4%因心理问题所致。Demiryoguran等通过对157例非冠心病胸痛患者的研究发现，49例有明显的焦虑症状，23例被明确诊为焦虑症。具体发病原因尚不清楚，近来的研究指出内脏高敏感性为大多数患者的共同特征，并且GERD、功能性障碍性疾病和精神疾病可能导致功能性胸痛。功能性胸痛的病理生理机制与反流高敏感或功能性烧心相似，包括中枢和（或）外周致敏导致的食管高敏感、内脏刺激引起的中枢处理过程中发生改变、动力功能轻度异常、自主神经活性改变和心理的异常。（1）胃食管反流病：GERD是NCCP中最常见的食管源性病因，发生率为30%～60%，流行病学证据也支持NCCP与GERD的关联。胸痛患者中约61.6%合并GERD。NCCP患者中同时存在GERD的发生率显著升高，在NCCP患者中无GERD症状的为3.6%，偶尔有GERD症状为28.8%，经常有GERD症状达到44%。因此，GERD是造成NCCP的首位潜在原因。GERD引起胸痛的机制未完全明确，可能与酸反流刺激食管或引起食管损伤、继发性动力异常及食管对酸高敏感等有关。（2）食管动力障碍：应用食管测压可以评估NCCP患者的食管功能。有关研究结果显示，约30%的NCCP的食管动力检查的结果是异常的。最常见的可获得记录的食管动力异常是食管下段括约肌压力低下（61%），胡桃夹子食管和非特异性食管动力异常（10%）。然而，这些异常的动力和胸痛的关联仍然未明。特异的食管动力异常如贲门失弛缓症和弥漫性食管痉挛仅在少数NCCP患者中存在。然而，动力测压能够发现贲门失弛缓症、Jackhammer食管或胡桃夹子食管能够解释患者的胸痛。当吞咽障碍合并胸痛时，应用测压技术，可发现上述导致吞咽障碍的原发性动力障碍。此外，食管测压还可以用于评估非 GERD 相关的 NCCP。虽然动力障碍导致的胸痛发生率较小，但测压技术仍在作出功能性胸痛的诊断时发挥作用。（3）食管高敏感：食管高敏感在非GERD相关的NCCP中发挥重要作用，不管是否存在食管动力异常。酸灌注试验、气囊扩张和电刺激已经用于记录NCCP患者中的食管高敏感。与正常对照组比较，对于化学、机械或电刺激显示对疼痛的感受阈值降低提示食管高敏感。然而，这些试验由于低敏感性和获得性较低，很难在临床实践中获得实际应用。目前认为，食管高敏感在NCCP症状的产生持续中具有重要作用。NCCP患者的内脏高敏感既可存在于外周（食管感觉传入致敏），又可存在于中枢（脊髓神经元兴奋性增高或大脑皮层信号处理增强），具体机制还有待明确。食管高敏感即使在初始刺激结束和黏膜愈合后仍持续存在。已经证实，NCCP患者的食管痛阈（pain threshold）降低。部分有GERD的NCCP患者在接受大剂量PPI治疗后食管痛阈提高。对食管刺激的感觉增强也可能是由于大脑皮层对内脏感觉传入的信号处理增强，而不仅是内脏感觉传入通路的高敏感反应。新近的研究发现，伴有食管高敏感的NCCP患者也许可以根据其感觉反应和神经生理学特征分为不同的亚组。（4）心理因素：心理因素主要包括抑郁、焦虑和惊恐，在NCCP患者中非常常见。中枢因素如应激、睡眠障碍心理疾患和幼时的负面经历在增加食管对各种刺激的感受上起到重要作用。据估计，17%～43%的NCCP患者具有抑郁和焦虑。一项国内的前瞻性分析发现，焦虑、抑郁症状和低生命质量（QOL）指数与NCCP患者相关。几乎一半的 NCCP患者具有焦虑（47.9%）和抑郁（40.1%）。此外，NCCP患者还有较多的睡眠问题，在家庭中及在工作时感受压力，具有较正常对照者更低的健康相关QOL指数。NCCP的男性患者抑郁和特质焦虑较女性患者低。总体而言，伴随的心理问题在NCCP患者中发挥重要作用。(https://www.daowen.com)