2.3　辅助检查

常见辅助检查包括超声检查、磁共振胰胆管造影（MRCP）、肝胆管闪烁扫描（HBS）、超声内镜、ERCP、Oddi括约肌测压（SOM）等。（1）超声检查：腹部超声检查能够排除管道内结石、测量胆总管和胰管直径，但不能反映括约肌功能。正常空腹状态下，注射胰泌素后胰管扩张，超声检查可动态观察胰管变化，反映括约肌功能。Hall等报道，该法的敏感性和特异性分别为21%～88%、82%～100%，但易受肠道气体的影响，检查效果欠佳。（2）MRCP：该法是观察胆管和胰管造影最佳的非侵入性方法，可鉴别结石、肿瘤或其他可致胆系梗阻，且可模拟SOD的病变。MRCP已很大程度上取代了ERCP对胆管系统的检测，未来有望取代定量胆管核素扫描对功能性胆源性腹痛患者的评估。胰泌素激发核磁共振胰管显影试验测量胆胰管内径的同时，还可观察胆管和胰管的动态变化，尤其适合有ERCP禁忌或失败患者，对可疑Ⅲ型SOD患者括约肌测压异常的预测不敏感，但对可疑Ⅱ型SOD患者的诊断较准确，并可预测从内镜下括约肌切开术（EST）获得较好疗效的患者。（3）HBS：主要适用于胆管SOD患者，对有胆管扩张、胆管梗阻位置较高者的敏感性较高，还可评估胆汁排入十二指肠的速度，寻找引起梗阻的原因。Corazziari等报道以测压法作为参考标准时，HBS的特异性至少达90%，但敏感性不稳定。Cicala等发现，HBS通过测量核素从肝门到十二指肠的时间可预测Ⅰ和Ⅱ型SOD患者EST治疗的结局。但HBS目前尚未广泛应用于临床，仍需更多研究进一步证实。（4）EUS：超声内镜检查是鉴别胆管结石和乳头状隆起病变的最佳方法。特别是明确是否存在导致胰腺炎反复发作的微小结石，起到了重要作用。EUS诊断肝外胆管梗阻病因的准确性与MRCP相当，优于腹部超声。结合胰泌素激发试验可动态测量胆管和胰管内径变化，了解括约肌收缩功能。但EUS是有创操作，一般不推荐作为首选检查，且其检测效果还有待评估。（5）ERCP：可提供精确的胆管和胰管影像，排除Oddi括约肌是否结构异常以及炎症等病理改变，还可测量胆胰管内径，区分SOD类型。但ERCP操作复杂，且检查结果易受操作者水平的影响，还有导致胰腺炎的风险。因此，对没有证据表明可能存在胆管梗阻的患者，不推荐ERCP。此外，胆管梗阻患者需行括约肌测压或内镜治疗时，也可不行ERCP。（6）SOM：以往认为SOM是公认的诊断SOD的金标准。SOM是指通过ERCP将测压管伸入胆总管或胰管内测量胆管括约肌或胰管括约肌的基础压力。当胆管括约肌或胰管括约肌的压力达到或超过40 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），可以考虑诊断为SOD。尽管SOM是诊断SOD的金标准，但其作为一种有创操作，临床应仔细鉴别适应证。SOM能间接反映括约肌功能，但测量过程中获得的时间压力孤立点不能动态反映括约肌的收缩特性。有研究发现，在最后确诊为Ⅰ型SOD的患者中，13%～40%行SOM无法明确诊断；且SOM会使医源性胰腺炎发病风险上升至30%。有报道表明，Ⅰ型SOD患者可直接行EST治疗而无需行SOM，建议对可疑Ⅱ型SOD患者行SOM，可预测EST的效果。EPISOD试验发现，EST治疗Ⅲ型SOD患者的疗效不优于对照组，SOM结果对治疗反应无预测价值，因此对该型患者不再推荐。(https://www.daowen.com)