3.2　内镜治疗

SOD的内镜治疗包括EST、内镜下局部注射肉毒毒素（BTX）、内镜下支架引流及内镜下乳头球囊扩张（EPBD）等。（1）EST：EST是目前推荐的首选方法。EST对胆管SOD的疗效因分型而异。有一项纳入72例SOD患者的临床试验表明，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者EST术后5年的缓解率分别为90.5%、75%和50%。Ⅰ型SOD患者多为器质性狭窄而非功能性改变，罗马Ⅳ建议当存在明确梗阻证据时，应直接行EST而不用测压。而EST对Ⅱ型患者的有效性尚有争议。Geenen等证实，对括约肌基础压高的Ⅱ型患者，EST的长期疗效较好。对疼痛或胆管扩张同时反复出现肝功能异常的患者（Ⅱ型）经验性行EST治疗可能获益，但可能诱发胰腺炎。EPISOD试验长期随访的结果进一步证实EST对Ⅲ型患者的疗效并不优于对照组。因此，不推荐仅有“胆胰样”疼痛的Ⅲ型患者接受EST治疗。EST治疗胰管SOD患者的有效率为50%～80%。有研究表明，胆管和胰管括约肌同时切开能有效减缓胰管SOD患者急性胰腺炎的复发进程。Coté等发现，胆管括约肌切开多数情况下可降低胰管括约肌压力，但胆管和胰管括约肌同时切开的疗效并不优于仅切开胆管括约肌。未来还需更多研究来评估EST治疗胰管SOD的疗效。EST有出血、穿孔、狭窄、胰腺炎等并发症。出血合并穿孔的概率约为1%，晚期出现狭窄的风险较高。（2）内镜下局部注射肉毒毒素：内镜下向SO注射BTX也可以缓解部分SOD患者的腹不适。BTX通过拮抗钙离子通道，抑制胆碱能神经，解除SO痉挛。但此方法疗效不能持久，并且这种给药方式具有侵袭性，故临床应用价值不高。（3）内镜下支架引流：EST术前预防性胰管内置入支架可降低术后并发胰腺炎的风险，同时还能减轻胰腺炎的严重程度。有报道表明，在测压正常的可疑SOD患者胰管内留置支架可降低ERCP术后胰腺炎的发病率。但一项研究表明，即使在可疑SOD患者胰管内置放支架，ERCP术后胰腺炎的发病率依然很高。因此，内镜下支架引流的疗效还有待评估。（4）内镜下乳头球囊扩张：相比EST，接受EPBD治疗的患者尽管短期并发症（如胰腺炎、住院天数等）并无改善，但长期并发症如胆管炎、胆管结石的发生率较低。此外，EPBD术后并发症的发生还与操作者的操作技巧、熟练程度有关。由于EPBD的操作较EST稍困难，目前国内开展应用EPBD的安全性和有效性有待进一步研究证实。(https://www.daowen.com)