大脑中心区病变定位方法
1.设立坐标：取CNS三维坐标基底底节段加以扩大（将胼胝体纳入），细化构成大脑中心区三维坐标。
2.解读坐标：
（1）纵坐标代表大脑中心区构成与水平。
（2）横坐标代表结构与结构分部。
（3）腹背坐标代表大脑中心区前后分区构成。
3.应用坐标：
（1）将领航症状（锥体外系两大综合征、锥体束内囊症状、连合症状）代入大脑中心区。
（2）将特征性症状代入系统与节段：内囊、基底神经节或胼胝体。
（3）根据综合征具体构成，代入具体部位。
（4）从解剖学分布诠释临床表现，并做定位学诊断。见图3－6。
图3－6 大脑中心区病变定位方法示意图
【病例举要】
病例1：患者，女，70岁。以突然剧烈头痛伴左侧肢体活动不灵2天，意识障碍16小时入院。两天前晨7时，患者感觉右头裂开涨痛，并从椅上跌落，家人将其扶起时发现患者左侧肢体活动不灵，口角左
，尿失禁，但神志清楚，语言正常。在驻地医院检查时发现左半身感觉缺失，血压220／120mmHg，腰穿压力及化验均正常。对症处置后头痛仍然持续，并开始恶心呕吐。入院前16小时，意识逐渐不清，呼吸不规则。既往有高血压病史30年，血压读数无记录，本次发病前数日头痛。
入院时，呈昏迷状。体温：41℃。血压：160／100mmHg。心率：92次／分钟。呼吸：28次／分钟。右侧颈动脉搏动弱于左侧，眼底视乳头无水肿，视网膜无出血，双眼中间位，左瞳孔4.5mm，右瞳孔2.5mm，对光反射消失，双侧角膜反射迟钝，左面颊肌张力低，双侧病理征，无脑膜刺激征。腰穿压力250mmH2O，红细胞4360×106／L，白细胞48×106／L，淡红色，潘迪试验（＋），蛋白225mg／L；血常规：白细胞10.8×109／L；尿蛋白（＋＋＋）。其余无异。
1.定位分析：
（1）突然剧烈头痛，左侧中枢性偏瘫，左侧偏身感觉障碍，脑膜刺激征阴性，无偏盲，应定位大脑中心区，右侧内囊，未累及视辐射。
（2）病后逐渐出现恶心、呕吐，至第16小时后意识不清，呼吸不规则，左瞳散大，双角膜反射迟钝，继发斜向疝，右海马沟回疝，压迫动眼神经。
（3）双侧病理征阳性，上部脑干病变腹侧受压。
（4）病变在CNS三维坐标上的分布：在首尾位上位于内囊水平，右侧，未累及视辐射；斜向疝，幕上病变嵌入小脑幕切迹右侧缘，使动眼神经麻痹；颞叶沟回疝压迫上部脑干背侧网状上行激活系统，导致昏迷，继之压迫腹侧，出现双侧锥体束征。
2.定性分析：晨起剧烈头痛，左偏瘫，偏深感觉障碍，尿失禁，但神清语明，无脑膜刺激征，尽管血压高，但脑压正常，无出血；病后16小时逐渐意识不清至昏迷、脑疝发生。既不考虑出血，也不考虑血栓形成，倾向于从动脉到动脉的栓塞。
3.病理报告：
（1）右侧大脑中动脉（MCA）主干血栓栓塞，导致其供血区出血性软化；右侧海马沟回疝，继发中脑脑桥出血、部分枕叶（左）出血性软化；右颈内动脉（ICA）及MCA分支原发和继发的血栓。右侧大脑半球MCA供血区大块软化（7cm×6cm），前距额极3.5cm，后距枕极4.2cm，右额顶颞叶皮质、白质、底节及丘脑大块软化，软化区有弥散的点片状出血，以顶叶皮质显著。左枕叶距状裂处皮质有出血性软化改变。
（2）动脉粥样硬化（主动脉、冠状动脉、脑底大动脉、肾脾动脉）。
（3）陈旧性心肌梗死。
（4）动脉硬化性肾。
4.定位启示：
（1）本例定位于大脑中心区还是中央区，即定位于大脑皮质还是深部核团；CA主干还是深穿支：起决定意义的是取决于病变起源于MCA主干，或是其深穿支。本例以中心区为主，而中央区则为辅。应该是MCA主干，而非仅深穿支。
（2）继发脑干出血的原因与部位。疝出的海马将中脑推向对侧天幕开口坚硬的硬膜缘，使中脑侧面嵌压出克尔诺切迹，导致散大的瞳孔与轻偏瘫同侧。与此同时，中脑的向后拉长向下移位引起流入中脑被盖的旁中线穿通血管撕裂，产生杜伦特（Duret）出血或梗死。脑干出血多位于被盖和基底之间，与本例相符。(https://www.daowen.com)
（3）大脑后动脉（PCA）被疝出的副海马回挤压在天幕缘变得闭塞，引起枕叶中间部出血性梗死，是继发性的。同样为继发的还有中脑和脑桥出血，原发梗死仅限于大脑前2／3，除却大脑前动脉（ACA）供血区。而内囊梗死则为原发的一部分。
病例2：患者，男，35岁，病程9个月。因头痛5个月，精神异常2个月入院。5个月前，自觉左侧头部阵发性涨痛，间有呕吐。2个月前家人发现其表情淡漠，不愿讲话、反应迟钝、阵阵发呆、有时自笑、动作迟缓，起床穿衣常需1小时，有时外出迷路不能自行回家。入院前20天大小便失禁，10天来行走困难。当地医院检查发现双眼视乳头水肿出血；脑电图弥漫性异常；颈动脉造影未见异常。
入院时体温：37.9℃。血压：120／110mmHg。表情淡漠，反应迟钝，双眼外展受限，双侧视乳头水肿2～4度，有火焰状出血，左侧鼻唇沟浅，四肢肌力肌张力正常，左侧浅反射减低，双侧腱反射增高，双侧掌颏、摸索、强握反射阳性。腰穿压力：240mmH2O。化验正常。
入院后经脱水降颅压治疗，一度好转，可与人讲话，自行进食，眼底出血吸收。停用甘露醇数日，又明显发呆，不愿讲话。检查：四肢腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性，间断出现病理反射，并出现明显的吸吮、摸索、强握反射。
入院2个月后，病人由嗜睡渐入昏迷，四肢腱反射低，双侧锥体束征阳性。
入院3个月，腰穿压力为315mmH2O，昏迷逐渐加深。
至入院4个月时，高热合并肺内感染，终至死亡。
1.定位分析：概括起来，本例有两组症状和一组体征，从始至终贯穿于病例全过程：
（1）为持续颅内压增高症候群，头痛呕吐，眼底水肿出血，腰穿压力不断增高。本症候群还具备以下特点：脑脊液压力高，但化验始终正常；腰穿压力达315mmH2O，却无定位体征；最终，出现双侧锥体束征。
（2）为精神异常痴呆综合征，表现为寡言少语，反应迟钝，发呆窃笑，行动迟缓，神志清而迷失方向，无瘫痪而不能行走，精神症状突出而惰性活动明显；精神异常与高颅压几乎同时出现，贯穿疾病全程；以失动力为其特征。
（3）为一组从始至终存在的体征：明显的吸吮、掌颏、摸索、强握反射，晚期出现的双侧恒定的锥体束征。
（4）脑电图呈弥漫性异常，具有弥散性、双侧性的特点，支持为广泛的皮质或皮质下损害。
上述（两个临床综合征和一组体征）三者结合起来在CNS三维坐标上的分布具有病变广泛而非皮质、累及双侧而非局灶、位于中心区而非中央区的特点，其依据为：
（1）颅内压增高精神异常，病变应在幕上而非幕下。临床上表现以颅内压增高和精神异常的颅内肿瘤，多见于大脑半球、胼胝体和下丘脑。患者虽有以失动力为特征的抑郁症表现，但却无额叶（特别是凸面）及各脑区局灶特征，也无神经内分泌改变的第三脑室和下丘脑损害特征。
（2）患者颅内压升高症状突出，然而脑脊液蛋白和细胞数正常，也说明肿瘤位于大脑半球深部，而不在大脑半球表面或接近脑膜、脑室。
（3）认为肿瘤位于胼胝体的主要依据有：
1）胼胝体肿瘤一般病程比较短，早期可出现明显的颅内压增高而无定位症状，本例与之相符。
2）患者出现的明显精神症状和弥漫性神经体征与肿瘤广泛浸润两侧额叶相关；当肿瘤扩展到两侧大脑半球白质时，便可引起两侧锥体束的损害。本例表现支持原发于胼胝体肿瘤向两侧大脑半球广泛侵袭的特点。
3）胼胝体肿瘤以胶质瘤较多见，其特点是瘤组织沿着胼胝体神经纤维向两侧大脑半球浸润生长，精神症状和颅内压增高都可以早期出现，而神经系统检查可无定位定侧体征。
综上分析，可以认定这一弥漫性脑损害最有可能是由中线深部的占位病变引起的，故定位于大脑中心区胼胝体，而只有胼胝体受损才能满足上述要求。
2.病理报告：
（1）胼胝体区胶质母细胞瘤，向两侧额叶、顶叶、基底节、内囊、丘脑、下丘脑和中脑基底部浸润生长。
（2）脑水肿。
3.定位启示：鉴于胼胝体病变具有以下特点：①多无症状，特别是定侧症状。②多无特征性表现。③多无解剖学支持。④多为整体性认知。⑤多无病例大样本支持。因此对胼胝体病变的临床定位，应遵循：
（1）凡大脑半球深部中线性损害，除外其他中心区病变。
（2）凡符合胼胝体局域区划综合征的出现。
（3）凡笼统的可能为胼胝体整体损害症状出现时。
（4）凡能除外相关部位病变者均应拟定胼胝体区病变，以求助于影像学检查确定。