脑干病变定位方法
1.设立坐标：将CNS三维坐标脑干段细化。在纵轴，进一步将延髓分为平锥体交叉、丘系交叉和舌下神经核下中上3个平面；平外展神经核、三叉神经运动核之脑桥下与上部两个平面；通过下丘和上丘的两个中脑平面。再以界沟为界，将脑干分为内侧与外侧两个部分；继而以内侧丘系为界在水平面上将脑干分为基底部、被盖部、顶盖部。将3个互相垂直面组成脑干三维坐标。
2.解读坐标：
（1）在纵坐标上读节段、平面。
（2）在横坐标上读基底部、被盖部、顶盖部。
（3）在矢状位上读出内侧区、外侧区及旁正中区。
3.应用坐标：
（1）以领航症状选择定位轴（长束）。
（2）以定位标志物或定位参照物在纵轴上界定病变节段（中、桥、延）、平面。
（3）以症状的组合，界定病变位于何区：是基底、被盖（腹侧被盖，背侧被盖）还是顶盖。
（4）中线结构是否受累，界定病变三维局域。
（5）以解剖学命名综合征，综合征的界定包括：①脑干某段平面。②某区（基底、被盖、顶盖）。③内侧还是外侧。然后将三者综合为一体，即为病变综合征的称谓，如脑桥被盖上部综合征、中脑腹侧综合征等。
【病例举要】
病例1：患者，女，27岁，病程3个月25天。以头痛伴喷射性呕吐3个月，眩晕、眼球运动障碍、进食发呛10余天，于死亡前25天入院。入院前3个月，因前额部头痛伴喷射性呕吐多次就诊于当地县医院，按“神经性呕吐”治疗无效。入院前10余天，在上述症状基础上又出现眩晕、后枕部头痛、视物双影；入院前5天，出现眼球运动障碍、进食发呛、双侧耳鸣、说话舌头发板等症状。
患者入院时，体温37.4℃，血压134／110mmHg。神清语明，消瘦。双眼视乳头边界清楚，静脉不充盈。双眼有粗大水平性眼震，向上注视偶有旋转性眼震，双眼内收受限，左侧较著；面部痛觉减退，触觉存在，双侧角膜反射迟钝，咀嚼好，张口时下颌不偏；双软腭活动差，悬雍垂居中，咽反射消失，声音嘶哑；耸肩有力，伸舌居中，舌肌稍微有震颤；四肢肌力减退，肌张力不高，左侧腱反射较右侧活跃；腹壁反射未引出，左可偶尔引出巴宾斯基征；指鼻试验稳准，颈有轻度抵抗。胸片右下肺片状阴影，痰检查未见癌细胞。两次腰穿压力分别为160mmH2O和120mmH2O，色淡黄和黄，陈旧红细胞350×106～400×106／L。经抗结核、降颅压等治疗无效。日重，逐渐出现张口时下颌左偏、右鼻唇沟变浅、双眼不能内收，左外展受限。再行腰穿时压力为220mmH2O，浅黄，陈旧红细胞700×106／L。入院后26天始，发作性呼吸停止、意识模糊、瞳孔扩大及大汗3次，最后一次抢救无效，昏迷后心跳停止死亡。
1.定位分析：本例病程呈T形梯次发展，有5个时间与空间（症状）交集节点，提示症状变化的5次病灶演变。
（1）病初两个半月余，仅为头痛、喷射状呕吐，但没有视神经乳头水肿，没有其他可参考的定位体征。这种孤立性的呕吐，说明病变位于延髓背外侧部网状结构内呕吐中枢或其附近，为首个病灶；头痛似有局部张力增加，有占位的可能。
（2）病后2个月25天，又有新病灶出现，主要以眩晕、眼震为主，说明此次发病主要累及前庭神经下核。
（3）病后3个月时，进食发呛、双软腭活动差、咽反射消失，声音嘶哑，提示位于延髓网状结构外侧部的疑核受损；眼球活动障碍，双眼内收受限，为波及内侧纵束所致；双侧面部感觉减退，而触觉存在，角膜反射迟钝，表示三叉神经脊束核和脊束受损；双侧耳鸣，为第Ⅷ脑神经受累。
（4）入院后（时间不详）：张口时下颌左偏，提示三叉神经运动核受累，病变向上发展至脑桥；右鼻唇沟变浅，提示右侧面瘫，为延髓头端外侧部受损；双侧锥体束征，表明病变累及腹侧；早期视乳头水肿，脑水压力为220mmH2O，说明此时颅内压呈升高趋势，可能与梗阻性脑积水有关。
（5）病死前26天，3次呼吸停止，双侧瞳孔散大，后心跳停止死亡，为自主性呼吸衰竭，即奥丹茵咒语，为孤束核尾端内侧区受损，为枕骨大孔疝的表现。
在脑干三维坐标上，呈先横后纵纵向发展：起于延髓背外侧呕吐中枢，逐渐扩及前庭核、疑核、三叉神经脊束核、脊束、舌下神经核，最后累及腹侧，并向上累及脑桥，向下疝入枕骨大孔。(https://www.daowen.com)
2.定位诊断：
（1）延髓外侧综合征，扩至脑桥延髓外侧综合征，并波及腹侧。
（2）脑干血管畸形、多次出血，缘于年轻女性，多次发病，脑水主要为陈旧性红细胞。
3.病理报告：脑干血管畸形，脑桥延髓出血，破入第四脑室，第四脑室积血，出血灶破坏了右侧延髓背外侧的部分结构。中脑导水管、第三脑室、侧脑室扩张。小脑扁桃体疝。
4.定位启示：在延髓外侧综合征的6个基本构件中（三叉神经脊束核和脊束、脊髓丘脑束，疑核、交感纤维、前庭神经下核、小脑下脚）中，应厘清以下3点：
（1）具有嘴尾位，即病变水平定位的是疑核。疑核即代表病变水平，又代表病变侧别（背外侧），是本综合征定位的核心和标志物；三叉神经脊束核、脊束，具有定侧意义，指示病变位于延髓背外侧，也是定位标志物。上述两个定位构件是支撑延髓外侧综合征定位的必备条件与骨干，缺一不可。
（2）在症状的地理位置分配上，位于延髓头端的外侧病变伴有严重的吞咽困难、声音嘶哑并有面瘫，而位于延髓外表面尾端病变可伴明显的眩晕、眼震和共济失调步态；只要病变位于延髓外侧，就常见恶心呕吐和Horner综合征，而病变扩展至腹侧则可引起病变对侧面部感觉障碍。
（3）Horner综合征三主征，同侧共济失调及对侧痛觉减退，在临床可认定为因小脑后下动脉或椎动脉梗死所致；而小脑梗死仅偶伴延髓外侧综合征，提示小脑后下动脉大部分供血区尚未受累，高频率的椎动脉闭塞才是此综合征的原因。至于发生在后上颈部区的一侧头痛伴发延髓外侧综合征，则由颈部动脉夹层所致。
（4）听神经核、呼吸中枢、舌下神经核与此毗邻，下橄榄核紧位其下，常可相继受累，而伴有面肌无力、双侧耳鸣则为脑桥延髓外侧综合征，可由起自椎动脉上部一条分支受累所致。
因此，延髓外侧病变的定位要注意临床出现的内容、时间及其在三维空间结构关系上的体现。
病例2：患者，男，7岁，病程23天，两次住院。既往有头痛史。
第一次住院：患者23天前吃饭时，突然出现右侧肢体无力，持筷不能，右下肢不能迈步。2日后入院时神志清楚，右侧轻度中枢性面、舌瘫，右上下肢3级，右Babinski征阳性。感觉正常，无脑膜刺激征。腰穿正常，按脑动脉炎治疗5天后可行走，病情明显好转，出院。
第二次住院：患者首次出院后第5天半夜小便时，突感剧烈头痛，右侧肢体麻木，间断抽搐数次，神志不清。翌晨入院时神志呈混浊状，烦躁不安。血压100／70mmHg，心率120次／分钟，呼吸28次／分钟，体温38℃。双瞳等圆直径1mm，颏至胸1横指。双眼球居中，头眼反射存在；鼻唇沟对称，压眶时右下肢不动；双侧腱反射活跃，双Babinski征阳性，克氏征阴性。轻刺激即出现双上肢强直性抽搐；眼底正常。尿糖＋＋，血糖9.0mmol／L，腰穿除CSF有少量红细胞外，其余正常。入院第三天，昏迷加深，压眶稍有反应，呼吸深而不规则并有间停现象，上肢仍呈阵发性强直性抽搐，双瞳直径1mm，心率180～200次／分钟，体温39～41℃。经冬眠、气管切开等措施无效，死于第二次入院第5天。
1.定位分析：本例具有以下定位特点。
（1）第一次住院：右侧中枢性轻偏瘫。
（2）第二次住院：①意识由混浊至深度昏迷。②针状瞳孔始终如一。③体温：38～41℃。高血糖，尿糖高。④呼吸深而不规则，并暂停现象。⑤去脑强直发作。⑥右偏瘫，双侧病理征阳性，双侧锥体束征。⑦不典型血性脑脊液，但颅内压不高。⑧颈强1横指。
（3）关于定位：①第一次发病，鉴于右侧均匀一致轻偏瘫，无皮质症状，应在CNS三维坐标定位脑桥中上段腹左内侧。②第二次发病：意识由混浊至深昏迷，反映脑桥病变由腹侧向背侧移行，尤其是其被盖部网状结构受累；瞳孔如针，高热，反映病变位于脑桥；双侧锥体束征，反映脑桥腹侧均被累及，而去脑强直则反映脑干横惯性损害；呼吸深而不规则并有暂停，则说明脑桥中下部受累。第二次发病有一个由脑桥上段向下移行的过程。未见到尾组颅神经和延髓麻痹，病灶应定位于脑干三维坐标脑桥全长，横惯性，双侧性，以左内侧为主。
鉴于不典型血性脑脊液，颅内压不高，颈强1横指，应考虑脑桥髓内出血，出血量不大，病变应以动脉畸形可能性为大。
2.病理报告：脑桥星形细胞癌（Ⅲ级）继发脑桥出血，主要累及左侧锥体束、脑桥核、桥臂、斜方体、外侧丘系。右侧小部分受累，中脑延髓未见瘤细胞浸润。
3.定位启示：本例具有典型的脑桥节段性损害和昏迷轴脑桥上、中节段性受损表现。对其定位，应把昏迷轴和结构轴两者结合起来。