周围神经系统病变定位方法
1.设立坐标：以周围神经系统不同界面建立系统坐标，并在局域的背景上对其不同水平损害做出定位解释。
每个界面还可以其构成设立分部系统坐标，如神经根系、神经丛系、周围神经干系，后者还可以继续细化每个构成部分和每个“子平面”。见图13－12。
2.解读坐标：
（1）在CNS坐标上，脊神经和神经根为脊髓的节段，代表水平，而神经丛、神经干作为根的延伸，同样具有节段性。
（2）在PNS坐标上，每条神经分为若干段落，标志单个神经的不同水平、不同部位，包含不同分支，受损后会引起不同内容的神经障碍。
3.应用坐标：
（1）根据领航症状代入CNS坐标，根据“性质”，界定其位置节段。
（2）根据领航症状代入PNS坐标，依据定位标志物症状，界定受损水平。
（3）根据受损综合征，界定病变局域。
【病例举要】
患者，女，64岁，病程约2年4个月。患者病初左臂背部阵发性疼痛伴重压感，以左肩胛内缘明显。8个月后行腰穿、胸片、脊柱片及同位素骨扫面均正常。病后1年疼痛加重，并出现左睑裂小，左面及左上肢皮肤干热无汗。又2个月后，左上肢内侧出现阵发性刀割样剧痛，活动时加重，行胸3～8后根切断术，术中见硬膜内外及脊髓正常。术后疼痛一度缓解，1个月后复发，并伴左上肢左手肉跳，左上肢逐渐无力并变细，排尿费力，大便时有失禁。继之左手及前臂皮肤稍触碰即疼痛难忍，左大腿前内侧及右前胸皮肤麻木刺痛。
患者5年半前曾做过左乳腺癌根治术，病理报告为“左乳腺浸润性癌”Ⅱ级，周围淋巴结无转移。曾疑胸6～8脊椎转移后排除。
2年后患者因左上肢疼痛加剧再次入院，除血压150／90mmHg外一般情况好。神清语明，左眼睑较小，左瞳孔亦小，光反射存在，眼球向各方向运动充分。左上肢普通性肌萎缩，以远端为著，近端肌力3～4级，远端1～2级，张力低下；右上肢肌容积肌张力正常，稍力弱。双下肢无力，肌张力正常。除昂伯征欠弱外，共济运动正常。左T3～T6痛觉消失，右C6～T2、左T12～L3、右T2～T4痛觉减退伴迟发性痛觉过度，触觉存在，左下肢音叉震动觉减退，位置觉存在。下腹壁及左肛门反射减弱。其余反射双侧对称活跃，双侧病理征阳性，右著。双手皮肤细嫩发亮，轻度肿胀，左面及左上肢无汗，排尿无力，颈略抵抗。
患者入院后数次腰穿，压力为175～60mmH2O，奎克试验（＋）或（－），蛋白为390～2600mg／L，白细胞（6～18）×106／L，糖15～54mg／L，氯化钠55～66g／L；椎管内碘油造影示造影剂在下胸及腰段呈滴状分散流动，T4～T5水平受阻，脊髓影不宽，L5～S1处油柱有一压迹。颅底脊柱、头部CT无异。住院后2周排尿困难需留置导尿；3周后上肢疼痛减轻，但四肢腱反射低下；S3～S5痛触觉减退，肛门括约肌松弛，左肛门反射弱；第4周，出现右肩背部疼痛，右手无力，右前臂麻木感，右眼外展不全，闭合露白，以后出现左眼外展不全，右腭活动差，右侧声带麻木，右咽反射消失，双下肢肌力3级。入院3个月时已不能下床行走，憋气胸闷，左下肺不张，膈肌麻痹，膈面模糊。入院第93天午后突出昏迷，呼吸不规则发绀，心电图示房室传导阻滞，心率191次／分钟，抢救无效，2天后死亡。
1.定位启示：针对本例，以多节段脊神经根受损为主，故选择周围神经系统病变定位坐标神经根段，按时序代入：
（1）首起左肩背部阵发性钝痛，以肩胛内缘为主，在坐标上界定于左T1～T6神经根区。
（2）1年后左上肢内侧发作性刀割状痛，活动加剧，伴左侧Horner征，指示左侧病变已累及T1以下神经根和上胸交感神经节。
（3）1年3个月，T3～T6感觉神经切除后疼痛缓解，但1个月后又复发，伴左手，左上肢肉跳、变细、无力，与此同时，排尿费力，大便时有失禁，指示左侧颈膨大部位脊神经前后根均有病变，脊髓也被波及。
（4）病后近2年，双下肢无力，逐渐加重，左手及前臂皮肤稍触碰即疼痛难忍，右前胸及右大腿前内侧皮肤麻木、刺痛，表示病变已累及右侧腰段、右侧上胸段的神经根。(https://www.daowen.com)
（5）入院后，左侧C6～T2，T3～T6，T12～L3，右侧T2～T4，呈节段性感觉障碍；左上肢萎缩，以小肌肉为主，近端肌力3～4级，远端1～2级，提示运动根也受累；左三头肌，桡尺反射未引出，说明颈节段脊神经受损；双侧病理征阳性，说明病变水平以下上运动神经元损害，意指髓内受损，而双手、上臂营养不良，则表示周围性自主神经受损。
（6）住院后排尿费力，肛门括约肌松弛，S3～S5根分布感觉减退，肛门反射减弱，说明病变已累及到马尾神经。
（7）入院后第四周，右肩背疼痛，右手无力，右前臂麻木感，右外展及上睑闭合不全，病变已累及对侧（右）外展、面神经和颈膨大脊神经。
（8）住院后期左眼外展欠充分，右软腭活动差，声带麻痹，咽反射消失，双侧下肢肌力3级，已不能行走，提示病变累及左外展神经，右第Ⅸ、Ⅹ颅神经。
（9）临床左侧膈肌麻痹，提示左C3～C5运动根麻痹。
综上，本例表现：①从颈到骶多节段脊神经受损，以左侧为多为主。②左第Ⅵ、右第Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ颅神经受累。③脊髓及脊膜受累。又根据椎管进行性梗死，CSF蛋白增多。有乳腺癌手术史，故定位于颈、胸、腰、骶脊神经根节段损害，以左侧为主，部分颅神经损害，脊髓不完全横贯性损害；定性为乳腺癌周围神经根转移。死亡原因心源性与呼吸肌不全麻痹。
2.病理报告：
（1）浸润性乳腺癌椎管硬膜下、髓内、延髓、蛛网膜转移。
（2）肺小叶肺炎、肺水肿。
（3）左心室肌局灶心肌梗死。
（4）部分骨骼肌神经源性肌萎缩。
3.定位启示：
（1）注意根、丛、干三者的关系。
（2）注意神经干的走行与支配。
（3）注意皮节与肌节的关系。
（4）注意神经节所代表的节段性。
（5）注意神经根与相应脊髓局域损伤、神经卡压处局域的神经构成。
（6）本例定位线路图是根痛－脊髓半切－脊髓不全横贯损害－延髓。