网状上行激活系统病变定位方法
1.设立坐标：以CNS三维坐标为背景，以网状上行激活系统为纵轴，以间脑、中脑、脑桥、延髓为横轴，形成网状上行激活系统坐标。
2.解读坐标：纵轴代表网状上行激活系统及其相关系统；水平轴代表网状上行激活系统水平，对应读出瞳孔、眼球运动、呼吸、姿势运动与反射类型。
3.应用坐标：①以导航症状（意识改变）代入系统纵轴。②以标志性症状组合代入坐标节段。③使意识轴与结构轴、昏迷阶段与神经节段统一于病变水平。
【病例举要】
病例1：患者，男，62岁，干部，1983年12月22日入院。1年前开始，注意力难于集中、记忆力减退，上班迟到早退，文件资料丢三落四，请示报告犹豫不决。表情少，表现“冷淡”“温顺”；言语减少，或自言自语，或语无伦次，逐渐出现沉默寡言。10个月后手持物品失落，右下肢拖行。1个月后无力加重，二便失禁；2个月后昏睡，逐渐昏迷。平日素健，无相关病史。
患者入院时，嗜睡，内科情况无异。表情淡漠，反应迟钝，定向力差，语量少，偶可回答简单问题，对周围事物漠不关心，双瞳3mm，光反应存在。视乳头无水肿。右侧鼻唇沟浅，肌力右上肢Ⅱ级，右下肢Ⅱ级＋，右侧肢体痛觉减退，右Babinski征（＋），双Chad⁃dock征（＋）。入院18天后浅昏迷，双睑水肿，双瞳直径1.5mm，光反应迟钝；四肢无自主活动，肌张力偏高，双下肢强刺激有回缩反应；双上肢腱反射弱，双下肢腱反射亢进，双Babinski征（＋），掌颏反射（－）。EEG中度弥漫异常，右颞区δ、γ、θ波混杂。3次CT首次无异，第2、3次均见第三脑室变窄，右侧脑室增大，中线无移位，右丘脑尾状核区可疑密度增高，左额片状密度减低。胃液隐血（＋），ECG室性心动过速，心肌损害。左颈动脉造影示大脑中动脉主干变直，分支变细。
患者入院后逐渐转为无动性缄默，有时出现呃逆。呕吐咖啡样液，病情日趋恶化。入院53天便出现潮氏呼吸，翌日体温不升。4天后张口呼吸，血压下降，以升压药维持，1天后呼吸心跳停止。
1.定位分析：本例从临床过程看，有清晰的两个阶段：病后1年，以痴呆为主，所有的表现都紧紧围绕迅速起病的痴呆展开；入院后为第二个阶段，其核心症状是无动性缄默，无动性缄默几乎占据后半程。本例定位讨论应围绕这两个线索展开。
第一阶段，本例具备器质性痴呆三大主征：
（1）核心症状：迅速出现记忆障碍、智能衰退和执行障碍，其中注意力难于集中和犹豫不决尤为突出；反应迟钝，定向力差。
（2）周边症状：和核心症状同时出现的是精神症状，表现淡漠、温顺、自言自语、语无伦次、沉默寡言、对周围事物漠不关心、话语量少只能简单回答问题等。以淡漠、兴趣缺失和运动表达动力缺乏为特征。
（3）伴发症状：渐起的右侧无力，右侧偏轻瘫，右侧偏身感觉障碍，右侧病理征，有内囊，基底区受损表现，伴发症状如此突出，说明病变起于局部器质改变。
上述改善应选择CNS三维坐标，而非记忆系统坐标进行定位。（1）和（2）的结合，说明病变累及额叶和丘脑。注意力不集中是额叶痴呆的特征性表现，而失动力抑郁表现也支持这一点。但是本例更像丘脑旁中央核或双侧前丘脑病变：前者以情绪情感障碍为主，表现为淡漠、无兴趣及运动表达动力缺乏；后者迅速引起永久性遗忘综合征，左侧丘脑主要影响语言记忆。（3）说明内囊和基底节受损。（1）＋（2）＋（3）可否说明病变位于大脑中心区，以左丘脑为主，累及左侧额叶，也累及左侧内囊，支持这一论点的是此阶段昏睡、昏迷、二便失禁，为双侧旁中线丘脑病变所致。后者可导致从嗜睡到昏迷的觉醒水平下降，且一般是短暂的，完全与本例相符。(https://www.daowen.com)
第二阶段，以无动性缄默为主，伴有呃逆、呕吐咖啡样胃内容物，双瞳1.5mm，光反应迟钝，四肢无自主运动，双侧锥体束征（＋），后体温不升，呼吸循环衰竭。无动性缄默是中脑间脑和部分性网状上行激活系统损害的结果，呕吐咖啡样液，体温不升见于下丘脑损害，而双侧瞳孔变小光反应迟钝，说明病变已由中脑向脑桥移行；而四肢软弱无力，呃逆，呼吸循环衰弱，特别是潮氏呼吸，张口呼吸等说明累及延髓呼吸循环衰竭，病变以幕下中线结构受累为主。对于此段临床表现，利用网状上行激活系统和CNS三维坐标定位便可以清楚展现病变部位。
综上，本例始于大脑中心区，双侧丘脑，向上累及左额叶，向下累及下丘脑与脑干。从病变发展态势和三维坐标上的轴性分布看应以占位（肿瘤）可能性大。
2.病理报告：
（1）双侧尾状核、基底节及丘脑弥漫性星形细胞瘤，侵犯额叶，胼胝体（干、膝）、侧脑室、三脑室、乳头体、中脑、脑桥、小脑。
（2）脑多发梗死。
3.定位启示：本例的定位适于选择CNS三维坐标定位，在总坐标上才能清楚看到原发部位、发展方向、受累结构与归宿，才能看清病变整体在CNS三维空间的分布，而选择网状上行激活系统的定位，则能清楚界定意识障碍阶段和脑干受累节段的相互关系。
病例2：患者，男，54岁，教师。发病当日上午讲课时突然头晕、走路不稳。第2天晨起四肢不能自主运动，不能讲话，不能吞咽，急诊CT无异，以椎－基底动脉血栓形成收入，既往有高血压、高血脂病史。
患者入院时神志清楚，外展受限，不能说话，对问话能以闭目睁眼回答是否。双瞳等大，对光和角膜反射存在。双眼能做垂直运动，水平运动不能。伸舌不能，不会吞咽。四肢肌张力由低转高，腱反射亦由低变为活跃，双侧病理征阳性。针刺双侧肢体，均有痛苦表情。颈软，克氏征（－）。血压160／100mmHg。心电图示心肌缺血。腰穿正常。
入院第2天进入昏迷，MRI示脑桥下段腹侧低密度。继之呼吸循环停止，经抢救无效死亡。
1.定位分析：在CNS三维坐标上，根据双眼垂直运动完好，水平运动不能，病变平面上界界定于脑桥中下段；根据中枢性舌下神经瘫，双侧病理征，为皮质核束和皮质脊髓束受损，定位于脑桥腹侧；又根据病变为双侧，仅有下行束受损，应定位于脑桥基底内侧、双侧，而脑桥被盖和中脑网状结构保持完整。故诊断闭锁综合征，由基底动脉旁正中支闭塞所致。
这是一个典型CNS三维坐标示范病例。
2.定位启示：病例2，并非网状上行系统病变，而为失输出状态，但可纳入意识障碍系统进行鉴别定位。网状上行激活系统和意识障碍的合用是意识障碍定位的最佳模式和路线图，能把意识障碍形式、阶段和解剖学上的节段相统一，也可规范各种类型认知障碍的定位。