脑血管系统病变定位方法
1.设立坐标：在CNS结构的背景上，以CNS三维坐标为模式，按下列步骤设立脑血管系统三维坐标。
（1）以颈内动脉和椎－基底动脉连续主干为纵轴，以大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉为横轴，形成坐标主干和水平坐标。
（2）以每一主要动脉（如大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉）为“纵轴”，以其深穿支（中央支）和各皮质支为“横轴”形成二次坐标，从而完成CNS动脉三维坐标。
2.解读坐标：
（1）纵轴代表脑动脉系统，以大脑后动脉为界，其上为颈内动脉系统及颈内动脉，其下为椎－基底动脉系统，再以小脑后下动脉为界其上为基底动脉，下为椎动脉。
（2）大脑后动脉以上，不含大脑后动脉为前组循环，其下含大脑后动脉为后组循环；大脑后动脉以上，含大脑后动脉为幕上，其下不含大脑后动脉为幕下。
（3）大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉代表水平。
（4）皮质支，深穿支代表局域。
（5）在动脉系统纵轴上，颈内动脉和椎－基底动脉形成的象限代表部，源动脉和主要动脉形成的象限代表主要动脉供血区，主要动脉与分支动脉形成的象限代表分支动脉供血区的片和点。
（6）把三级动脉和部、区、片（点）结合起来，把部、区、片（点）和CNS结构统一起来。
3.应用坐标：
（1）将导航症状群代入系统：是颈内动脉系统还是椎－基底动脉系统；是隶属于前组还是后组。
（2）将定位标志物或参照物代入水平，即主要动脉。
（3）将综合征代入局域，是某皮质支，还是深穿支领域。
（4）做出双轨诊断：①某部位梗死。②某动脉闭塞。
【病例举要】
患者，女，72岁，病程2年，反复肢瘫5次后死亡。首次发病于2年前，晨起突然眩晕、耳鸣、右侧偏盲。未住院，眩晕自行停止，偏盲持续存在。
患者首次发病后11个月，晨2时，坐便盆时跌倒，被扶起后自行回床。于晨6时起床时，突感左侧肢无力，活动不灵。入院时血压106／90mmHg，神清语明，定向力完整。右侧偏盲，左侧鼻唇沟变浅，示齿力弱，伸舌偏左。左上、下肢4级，左半身深浅感觉减退。左上、下肢腱反射较右侧活跃，左侧Babinski征阳性。心电图示陈旧性下壁梗死，脑电图轻度不对称，左顶枕区电活动减弱。尿糖（＋＋），血糖11.3mmol／L，腰穿未测，化验正常。降血糖，扩容后，病情稳定。
患者距第二次发病7天后，病情突然加重，右侧凝视麻痹，右眼不能外展，右侧周围性面瘫，左侧肢体瘫痪加重，左上肢3级，左下肢2级。于抗凝治疗1周后症状好转，左上下肢肌力均强于3级。但右外展麻痹与右面瘫仍存在。(https://www.daowen.com)
患者首次发病后1年，突然出现嗜睡，构音不清，声嘶，饮水呛咳，左侧颈动脉搏动弱。双侧咽反射消失，双侧软腭不能上举。右侧上肢肌力3级，右下肢不能抬起。双侧Babinski征阳性、Chaddock征阳性。脑电图示左顶级额颞区θ波。20天后，肌力恢复至4级。住院92天出院时，左上肢可抬举过头，左下肢可搀扶下行走，右侧肢体活动基本正常。
患者病后2年，半夜时分小便时跌倒，呻吟，扶起时尚可对话，半小时后呼之不应，频繁作呕。血压200／90mmHg。入院时昏迷状态，颈软，双瞳孔对称，直径2.0mm，光反射不灵，视乳头无水肿。刺激面部无反应。右眼球内收下视位，与左侧不同轴。右侧鼻唇沟浅，船帆征阳性。左侧肢体肌张力高，刺激右上肢时尚能见到水平位屈曲，左侧上下肢体伸直。上肢腱反射左＞右，双下肢对称低，双侧病理征阳性，左著。实验室检查：血细胞12.2×109个／L，血糖13.5mmol／L，腰穿初压100mmH2O，脑脊液呈淡红色，细胞总数28 800×106／L，白细胞16×106／L，蛋白230mg／d，氯化物614mg／d。心电图ST－T不正常，偶发房早。入院后常有喷射状呕吐，多为咖啡样胃内容物，血压在200～210mmHg／100～110mmHg之间。2天后，突然呼吸心跳停止死亡。
1.定位及定性分析：鉴于患者为老年女性，有长期高血压、糖尿病、动脉粥样硬化和冠心病、心肌梗死病史，5次均呈卒中发病，与脑动脉相关，故选择脑动脉系统三维坐标，纳入脑动脉系统，对其临床过程逐次进行定位。
（1）第1次即首次发病：其临床特点为安静状态下（凌晨），突发眩晕、耳鸣、右侧偏盲，后者长期存在，为一经典的后组循环障碍的症状和体征。眩晕、耳鸣为前庭迷路系统刺激症状，呈发作性出现时应考虑为椎－基底动脉缺血所致，而右侧偏盲，则由基底动脉终末支－右大脑后动脉闭塞，导致右枕叶距状皮质梗死所致，将两者结合起来，本次发病以基底动脉远端为主。
（2）第2次发病，首次发病后11个月：其临床过程由脑供血不足（半夜起身后跌倒）到晨起感觉运动综合征，轻偏瘫、锥体束征、完全性偏身感觉障碍同时存在，感觉障碍重于运动障碍，系由前组循环脉络膜前动脉闭塞导致内囊后支梗死的结果。
（3）第3次发病，为第2次发病后第7天：以突然右侧凝视麻痹，右侧外展与面神经周围性麻痹，左侧中枢性轻偏瘫加重为特点，表现为Foville综合征，提示右侧脑桥下水平受损，在脑动脉系统坐标上为后组循环在基底动脉和脑桥旁正中动脉血栓形成。
（4）第4次发病，即病后1年：距上次发病22天，病情突然加重思睡，构音不清，声嘶饮水呛咳，双侧咽反射消失，双侧软腭不能上抬，左颈动脉搏动消失，右上肢3级，右下肢不能抬起，双侧病理征阳性。脑电图左顶及额颞区θ波。是在上次病变基础上，左前组循环又出现缺血性病变，内囊区发生梗死，出现假性球麻痹，或后组循环障碍加重，导致延髓外侧梗死？还是二组循环同时受损？仔细分析，两种解释都不能单独存在：前者仅表现锥体束受损，病灶小，不至于思睡；后者为延髓外侧病变，又解释不了锥体束征。故认为两组循环同时出现障碍（嘴尾位、内外侧位、腹背侧位都不在一个轴上），更为合理。
（5）第5次发病，病后2年死前2日：夜半活动中发病，频繁呕吐，渐进昏迷，高血压，血性CSF，为出血性病变，并且有以下特点：①双侧性，非幕上，应为幕下；非前组循环，而为后组循环受损。②渐进昏迷，非脑干，似小脑。③颈软，克氏征无，非蛛网膜下腔，应为脑实质。④双瞳均为2.0mm，光反射不灵敏，非脑桥，疑小脑。⑤面部刺激无反应，提示感觉障碍，或因昏迷。⑥右鼻唇沟浅，船帆征阳性，为右周围性面瘫，示脑桥下右损害。⑦左侧肌张力高，左下肢腱反射＞右，双侧病理征阳性，左著，提示双侧锥体束损害。⑥⑦结合，似有非典型Millard－Gubler综合征，提示脑桥损害（右侧）。⑧双下肢腱反射低，提示小脑损害。⑨刺激右上肢屈曲，左上下肢伸直，似有去脑强直，似示病变位于脑干。综上，病变应位于右侧小脑，继发脑桥受损，小脑出血重者，进展迅速，12～24小时进入昏迷，继之脑干受压，出现面神经麻痹，双眼凝视病灶，对侧肢体瘫痪，双侧病理征。死于枕骨大孔疝，多由小脑上动脉齿状核动脉破裂所致。
2.病理报告：
（1）右侧小脑半球出血，破入第四脑室，三脑室有血块填充。
（2）右枕软化灶。
（3）左侧内囊膝部及后肢前半3个软化灶。
（4）左丘脑前端软化灶。
（5）脑桥下部基底与被盖部右侧软化灶。
（6）小脑扁桃体疝。
（7）脑动脉粥样硬化Ⅱ～Ⅲ级。
3.定位启示：
（1）关于本例：①本病多灶，跨系统（颈内动脉和椎－基底动脉），病因多样（出血、血栓、栓塞），适宜CNS三维局域定位，还是纳入系统坐标，用脑血管系统进行三维界定。本例有5个临床过程，病变均为血管性，如果采用局域定位法，在CNS三维坐标上的分布，难于对其形成一个整体的定位认知，而从脑血管系统出发，视其在CNS背景上走行、分布及支配，便能对其病变局域产生系统性认知，并从中发现系统性和规律性的东西。因此，凡类似表现者，应首选系统定位。②对临床综合征剖检发现病灶数量不符的认知。本例，临床过程为5个，尸检病灶为8个，并集中于内囊区：说明亚临床病灶的存在，而且这些病灶存在于空间较大的幕上。至于集中于内囊区：一说明作为缺血性血管易发于大脑中动脉深穿支；二说明未破坏内囊纤维。③小脑、脑桥谁为原发谁为继发？本例第5次发病小脑和脑桥症状兼有，但本质上为小脑的。小脑出血的特征是首发眩晕，剧烈头痛，呕吐；意识渐入昏迷，多无运动障碍或轻偏瘫，无感觉障碍、肌张力低下，可有外展和一侧凝视麻痹、眼震和小脑征；本例大都符合。而脑桥出血则表现发热、小瞳孔，四肢行动迟缓，眼球固定中间位，少者凝视麻痹，典型的Millard－Gubler综合征以及呼吸节律改变等，本例不符。
（2）关于脑血管整体定位应做到3个结合：一是系与组（前组、后组）相结合；二是支与脑区相结合，如大脑前动脉与大脑前区，大脑中动脉与大脑中央区、后区，大脑后动脉与枕区；三是分支与局域相结合。