脑血管系统病变定位原理
脑动脉的合理解剖学分布，为神经定位诊断学构筑了基本框架，不但对脑梗死的定位诊断具有指导意义，而且对其他脑血管病变乃至CNS病变的定位，也具有相当的借鉴作用。
1.两系一环划域供血，是脑血管系统病变定位诊断的基础。“两系”即颈内动脉系统和椎－基底动脉系。颈内动脉系统司大脑半球前3／5和基底节的前部供血，故称之为前组循环；椎－基底动脉系统负责大脑半球后2／5和丘脑、小脑、脑干组成的后部供血，故称之为后组循环。接下来，在各自域内，主要动脉又进一步将“部”划分为区；在前部，大脑前动脉供血给半球前内侧狭长带和前部基底节；大脑中动脉供血于外侧前部凸面和后部基底节；在后部，基底动脉和椎动脉分别负责上下面部，其中大脑后动脉在枕叶和丘脑形成血管，小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉和桥支供血于小脑腹背三区，脑干三区。皮质支对域内皮质片供血，深穿支则对域内深部结构供血。这样就形成了源动脉管“区”、皮质支管“片”、中央支管“点”的梯级供血模式。
各级动脉各司其域，不同级别血管闭塞，就产生与之相匹配的大小不同的局域梗死。
2.三维分布，状如坐标，脑动脉在CNS空间的配布，形成三维坐标的原始架框。大动脉纵向走行，主要动脉横向支出，横向走行。各分支垂直发出，如此在脑地图上的形成上下多层、左右对称，腹背有序，梯形分布，从另一个方面形成了三维坐标的原始框架。
从临床实际应用出发，可以把颈内动脉系统和椎－基底动脉系视为一个连续的主干，如果这一连续的主干在CNS长轴方向做纵向观，各条主要动脉均在这个纵轴上做横向分布。以大脑后动脉为界，分幕上、幕下两组：幕上组包括大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉；幕下组包括小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉和桥支，形成脑动脉水平坐标的基本雏形。在横向走行的主要动脉上，又先后垂直分出深穿支（中央支）和皮质支，则进一步完成脑动脉对脑结构的二元三维配置，将脑血管供应送抵CNS的每一局域，构成了一个立体的供血网络，也构成了脑动脉三维坐标的完整架构。
3.上下多层、左右对称，脑血管在空间上规律性分布，为神经坐标定位提供了依据。大脑半球是对称性结构，而至左右半球的各条动脉及其供血范围也基本对称；小脑、脑干同样是对称性结构，而支配小脑、脑干的动脉在正常情况下也基本对称。这样在思维或视空间上，各组动脉及其分支在脑内会呈上下分层、左右对称、腹背各异分布，这种梯形模式为实行三维坐标定位法提供了理论和实际操作上的依据。
4.主干与分支、分支与终末支形成不同的“坐标”。这些坐标反映了脑血管与脑地形分布的基本态势，涵盖了脑血管闭塞定位诊断所有的重要因素。既揭示了其临床表现构成的特点，又使这一繁杂的思维推理过程秩序化、规范化。例如基底动脉顶部受累，所及的基底动脉主干嘴端和在此间分出的小脑上动脉和大脑后动脉4条血管根部同时受累，在临床上既有主干受损的表现，又有其他4条血管闭塞的症状和体征，构成了独特的基底动脉尖综合征。诸如此类，每个“象限”都具备相应区间“纵轴”血管和“横轴”血管的特点，既可以明确主要血管受累水平，把握哪条分支血管受损，又可界定脑组织受损范围，以及根据相应区间固有组织受损多寡，进一步测知病损程度。
5.综合征是某支血管闭塞必然产生的一组临床症状，综合征涵盖于坐标之中，换言之，每个“象限”都是一个综合征。每个综合征都可以用横轴动脉闭塞综合征来命名。血管闭塞综合征由受损动脉、相关供血区及后者受损的临床表现三者构成，把握综合征，循迹综合征，使坐标运用更为简化。
（1）三级动脉闭塞，形成三级不同局域综合征。
（2）供血动脉与供血区相关，解剖学称谓一致，为定位诊断进一步提供了一条捷径。
以椎－基底动脉为例，椎动脉位于延髓圆锥腹侧并供血延髓，而两支椎动脉合为基底动脉，位于脑桥基底部，并发出分支，供应脑桥。而椎－基底动脉三条主要分支（小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉）又主要供血小脑相应部位。而颈内动脉主要分支及其周围支与中央支更是与其走行与供血部位惊人的一致，为定位提供了直观的依据。
（3）每条动脉的供血模式的一致，为临床具体定位提供了一个规范性思路。
全脑每条动脉的供血模式基本相同：①长旋支，自源动脉发出后，绕神经结构的腹侧和外侧，行至背侧，并在该处与其他长旋血管的末梢互相吻合，在大脑半球或脑干、小脑经长距离运血后，又分出许多小穿支进入脑实质。②短旋支，即外侧穿支，自源动脉发出后，行程较短，穿过脑表面，供血灰质和白质。③旁中央支，即中央穿支，自源动脉发出后，即在中线的一侧穿入脑内，供应近中线的中央核区。每条动脉闭塞，会使其支配区发生梗死。而其长旋、短旋或旁中央支分别受累，亦会产生不同的临床综合征。大脑动脉则分为皮层支和中央支，梗死后将分别产生两组临床综合征，而主干梗阻则是两种综合征的综合。按此模式，对卒中做出定位分析，既准确又规范。(https://www.daowen.com)
（4）某支动脉的供血范围梗死，会导致相应的临床综合征出现，而认识并循迹临床综合征，是实现临床定位的方向和必由之路。
临床所有的综合征，都是由局部脑梗死破坏了某些区域，以及这些区域内特定的神经核团和传导束受累所致。由脑梗死引起的临床综合征比较恒定和具有代表性，因此把握临床综合征是实现卒中特别是缺血性卒中定位诊断的必由之路。但由于病灶大小不一，程度轻重不同，及因有血管变异所引起的综合征也会有差异，但只要把握住综合征的特征性表现，就会准确地做出梗死部位的定位诊断。因为相对而言，大脑半球卒中所致的临床综合征常见而且容易辨认，而多种脑干卒中的临床综合征则比较复杂，由于病灶大小和位置的关系，CT也不易察知，因此对它们的定位比较困难。为辨认一些令人迷惑的罕见综合征，就必须通晓复杂的神经解剖学和进行详细的神经病学检查。
6.了解影响规律性认识的几个相关因素，把握某些神经定位的特殊性。脑内可分幕上、幕下两大部分，而每部分为两大区域，即幕上的大脑半球和基底节区、幕下的小脑和脑干。
（1）大脑半球和小脑均由3支血管分区、片、点模式供血。在大脑半球，主要动脉分别负责内侧面（大脑前动脉、大脑后动脉）和凸面（大脑中动脉），内侧面及基底区前后部，相当于腹侧面；凸面相当于背侧面上、下。而小脑上动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉，则负责小脑腹侧面、背侧面上下及深部核团，两者供血模式相似。
（2）基底节区供血和脑干供血相似。对某些解剖部位的联合供血的了解，有助于对定位规律性的认识。在基底节区大脑前、中、后动脉的中央支，从上述动脉的近侧段分出后，垂直穿入脑实质，分布于间脑、纹状体和内囊。这些动脉和脉络膜前后动脉分支一起分为前内、前外、后内、后外4组对上述结构供血。其中：①前内侧组（内侧纹状体动脉）由大脑前动脉分出供血，支配尾状核头、体及内囊。②前外侧组（外侧纹状体动脉）由大脑中动脉中央支和穿动脉组成，主要分布于纹状体和内囊的膝部及枕部的前3／5。③后内侧组，由大脑后动脉和后交通动脉分出并供血丘脑下部、丘脑底部、丘脑内侧核团以及中脑被盖、脚底的内侧部。④后外侧组，自大脑后动脉远端分布到丘脑后大部，包括内侧膝状体、外侧膝状体、丘脑枕核和外侧核群的大部分及内囊的枕部。这些动脉均为终末支，无吻合或无充分吻合。当其闭塞时，相应分布区就会因为失去血液供应而坏死软化。四区两种供血模式，两种定位模式，两种定位取向。
在脑干，中脑由基底动脉旁中央支、大脑后动脉中脑支、小脑上动脉分支和脉络膜后动脉分支供血；脑桥由基底动脉旁中央支、长旋支、短旋支和小脑前下动脉、椎动脉分支供血；而延髓则由椎动脉及其小脑后下动脉、脊髓前后动脉供血。三者均为划区多支供血，并以区域冠名为主。四区两种供血模式，两种定位模式，两种定位取向。
（3）变异如果存在，逆流（盗血）即会发生。Willis动脉环有否变异，直接关系到相关动脉病变的定位。当某一动脉闭塞时，脑的侧支循环就会发挥其重要作用。一方面，通过侧支循环使患侧梗死血管供血范围得到血液补充，使软化灶缩小，甚至完全代偿闭塞血管的血液供应，而不引起任何临床症状；另一方面，侧支循环又是脑内“盗血”的解剖学基础，上述情况一旦发生，就会在健侧发生脑内盗血综合征。在所有的侧支循环中，Willis动脉环最为重要。要判断单支动脉闭塞所致的不同症状，必须了解Willis动脉环可能出现的许多变异。反之，Willis动脉环的不同变异，会使某些动脉闭塞后出现不同的症状。所以，临床定位时，必须把上述情况考虑在内。例如，当两侧大脑后动脉的内侧段（有人称中脑动脉）的管径比后交通动脉细，后者成为大脑后动脉外侧段的主要血液来源时，枕叶的血液主要依靠颈内动脉。如果颈内动脉发生闭塞，就会引起视觉障碍。再如后交通动脉管颈细小（＜1mm）或缺如，另一侧颈内动脉闭塞时，本侧不能通过大脑后动脉从椎－基底动脉系统得到血液补偿，则会出现双侧大脑前、中动脉缺血症状。再例如一侧大脑前动脉在前交通动脉前发生闭塞时，则临床上不出现症状；但如果前交通动脉狭窄或缺血时，则必然会出现症状。
（4）动脉吻合与分水岭性脑梗死及特殊定位现象。由于侧支吻合的存在，使脑动脉闭塞所致的症状复杂化，给定位带来一定困难。例如一侧大脑后动脉闭塞，导致同侧距状裂皮质缺血，引起对侧同向性视野缺损。当双侧大脑后动脉闭塞，整个皮层均被梗死毁损时，则出现完全性偏盲，但偏盲视野的中央部分得以保存，即所谓的“黄斑回避现象”。这种现象是由于在枕极有大脑中动脉间的吻合，可以供给代表黄斑的皮层区，梗死时只毁损颞下回白质，而距状皮质相对完好的结果。至于分水岭性脑梗死，这种时候边缘损害势必会出现两种或两种以上供血动脉的缺血性损毁症状。
7.易患病变易发部位直接影响定位取向，在脑动脉瘤病变定位诊断上具有特殊意义。动脉硬化与动脉瘤好发部位在定位诊断取向上具有特殊意义。动脉硬化性狭窄容易发生在大动脉分支和转弯处；而颅内动脉瘤大多位于大脑的基底部，通常累及Willis动脉环的前半部（80%～90%），特别是颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动脉接合处。动脉狭窄处容易发生脑血栓形成，易发颈内动脉闭塞和大脑中动脉闭塞，从而产生颈内动脉闭塞综合征和大脑中动脉闭塞综合征；椎－基底动脉血栓性疾病好发椎动脉远端和基底动脉下中段以及基底动脉尖部。而不同部位的动脉瘤则常累及不同部位的颅神经，其临床表现有明显的定位意义，如因第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经和第V颅神经第1支在颈内动脉外侧穿过海绵窦，此段颈内动脉瘤可压迫上述神经组织而出现海绵窦综合征；由于视神经和视交叉前侧角位于颈内动脉床上段的内侧，颈内动脉床上突段动脉瘤，可产生Fosten－Kennedy综合征，如压迫视交叉前外侧角时，则可引起对侧颞侧上象限周围性偏盲；大脑前动脉和前交通动脉连接部动脉瘤，位于视交叉上方，其压迫可产生双眼颞侧下象限性视野偏盲；后交通动脉瘤，因动眼神经行其外侧，视束横越其上，此处动脉瘤可致动脉眼神经麻痹和视束症状（上象限性视野偏盲）；大脑后动脉瘤，邻近视束与第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经根、大脑脚，如形成压迫，将有上述结构受累的症状。
8.“源（动脉）”有别于“端（动脉）”，“干”区别于“段”，主要动脉不同部位闭塞有不同定位表现。
（1）源动脉和终末动脉的关系：终动脉是源动脉的直接延续，当源动脉闭塞时，终动脉受累最重。软化灶多出现在终动脉的供血区。例如基底动脉闭塞，可能唯一的症状在枕叶。而且，终动脉的症状与源动脉梗死的症状极为相似，例如颈内动脉闭塞和大脑中动脉闭塞所产生的症状和体征相差甚微，是需要认真进行鉴别才得以准确定位。
（2）主干分段，并由主要动脉界定出不同节段，不同区间不同供血范围导致不同特征性表现，把握这些是实行纵向水平定位的基础；而每条主要动脉也因其“分支”被分割成不同节段，不同节段因其所累终末支的不同，导致供血范围临床表现的不同，把握其特征是实现横定位即明确病变范围的基础。例如椎动脉分成颅外段与颅内段，颅外段因骨管内外又分为管外段、管内段、水平段，而颅内段又分为上、中、下三段。每段阻塞不但病因有别，而且表现也有差异。以颅内段为例，越往上，越接近基底动脉表现越重，而基底动脉相反，越往下则越重。
此外，病变性质，也涉及定位。不同的脑血管病，有不同的定位取向：①脑静脉系统闭塞，可导致疏排区梗死，出现静脉上游流域综合征；病变位置越低，梗死范围就越大。②脑动脉系统闭塞，可导致其灌流区梗死，出现动脉下游流域综合征，病变位置越多，梗死范围就越大。③腔隙性梗死是指原发于大脑深部白质或脑干的小的腔隙状梗死，可因累及传导系统的不同，或主要表现为纯运动性、纯感觉性、同侧共济失调轻偏瘫或构音障碍－手笨拙综合征4种形式（可为20余型）。④TIA，以组分类，两个系统，两种表现，无具体定位结构，只有系统。⑤脑出血，以部位为主，取决于其在CNS三维空间的位置，位置越重要，表现越复杂，体积越大，占位效应越大。⑥脑动脉瘤，非出血者，以占位效应为主，出血者同脑出血。