异常瞳孔比较定位原则

1.异常瞳孔的准确识别与分类，是比较定位的前提：没有鉴别就没有比较，而鉴别则来自对症状的准确识别与分类。异常瞳孔分为不等和形状不同；不等又分为扩大（副交感神经）与缩小（交感神经），一侧或两侧；在一侧中又有单侧且导致不等，为瞳孔不均；在两侧中又有双瞳相等或不等，对光反应正常或不正常等。这些都关乎于定位。举例说，如果双侧瞳孔不均但光反射正常者可为生理性单纯性，否则为病理性。在后者，在暗灯下双瞳不等更显著（正常瞳孔刺激变大）并散大延迟，这种功能缺失位于支配瞳孔的交感系统；否则在暗灯下，双瞳不等变小，无散大延迟者则病变归因于副交感神经系统。在本系统内，症状的差异则反映病变部位的不同。如核性的动眼神经麻痹，病变累及双眼；核下性多为单眼，瞳孔不规则且呈偏心性。而在核下性中，瞳孔散大且无反应，伴眼外肌功能相对保留为第Ⅲ颅神经在蛛网膜膜下腔受损；颅内动脉瘤压迫动眼神经可引起孤立的瞳孔散大，而孤立的瞳孔散大，在无眼外运动功能缺失和上睑下垂时，通常不是由于动眼神经麻痹。

2.异常瞳孔背景症状的不同组合，是比较定位的基础：Horner综合征的基本表现是瞳孔缩小、上睑下垂和前额无汗，并可由沿交感神经三级神经元通路任何部位的病变所引起。上起下丘脑下至下颈上胸段脊髓均可为其病变发生部位，而其鉴别与定位均须依靠不同节段伴发不同局域受损其他症状。例如中枢性Horner综合征伴对侧共济失调轻偏瘫是间脑－中脑交界处病变受累的特征，而颈部肿瘤可导致节前性Horner综合征则伴声音嘶哑及膈神经麻痹。在双瞳不等，一侧散大、光反应差的副交感神经功能障碍中，瞳孔不等、光反应不良者应定位于动眼神经麻痹，无论是核性还是核下性，髓内还是髓外的，都要伴有病变局域其他神经结构受损症状，并由此组成相应综合征；而处于睫状神经节及睫状短神经的损伤导致的强直性瞳孔，最初有孤立的眼内肌麻痹，后来出现瞳孔散大和对光反应差或消失，但对应有缓慢收缩和延长的近距离反应，即“对光－调节反射分离”。如为Adie综合征则还伴有腱反射减弱或消失；而虹膜损伤引起的瞳孔散大则不伴上睑下垂和眼球运动障碍；瞳孔经常不规则伴瞳孔缘眼泪，对光不规则收缩，对1%毛果芸香碱反应不良或无反应，最终则出现虹膜萎缩。(https://www.daowen.com)

3.异常瞳孔的比较定位应沿轴进行：有关瞳孔运动的解剖轴或称定位轴的确定，使异常瞳孔的定位有了线路图。凡是对异常瞳孔的比较定位都应在轴上进行。首先根据异常瞳孔的性质，确定是交感部分还是副交感部分损伤，然后根据综合征内的受损相关结构还原病变所在的三维局域。