项目一 脊神经
【学习目标】
（1）能说出脊神经的数目和组成。
（2）能列出脊神经前支和后支的特点。
【理论学习】
一、脊神经的组成及分支
（一）脊神经的组成
脊神经共31 对，借前根和后根与脊髓相连。每对脊神经由前根与后根在椎间孔处合成。前根为运动性，后根为感觉性。后根在近椎间孔处有膨大的脊神经节，由假单极神经元胞体聚集而成（图10-28）。
（二）脊神经的数目及穿出部位
颈神经共8 对，其中第1 对颈神经在第1 颈椎上方穿出，第2～7 对颈神经在同序数椎骨上方的椎间孔穿出，第8 对颈神经在第7 颈椎下方的椎间孔穿出；胸神经12 对，腰神经5 对，分别从同序数椎骨下方的椎间孔穿出；骶神经5 对，尾神经1 对，其中第1～4 对骶神经由相应的骶前孔和骶后孔穿出，第5 对骶神经与尾神经由骶管裂孔穿出。脊神经在椎间孔内，其前方是椎间盘和椎体，后方是关节突关节的关节囊和黄韧带，当这些结构发生病变时，常可压迫脊神经，出现相应区域的感觉或运动障碍。例如，椎间盘脱出常压迫脊神经根，引起相应的神经压迫症状，如剧痛、麻木等。
图10-28 脊神经的组成及其分布示意图
（三）脊神经的纤维成分
1. 躯体感觉纤维
躯体感觉纤维分布于皮肤、骨骼肌、肌腱和关节，将浅感觉（痛、温觉等）和深感觉（本体感觉）冲动传入中枢。
2. 内脏感觉纤维
内脏感觉纤维分布于内脏黏膜、心、血管壁等处，将各种内脏感觉冲动传入中枢。
3. 躯体运动纤维
躯体运动纤维分布于骨骼肌，支配其运动。
4. 内脏运动纤维
内脏运动纤维分布于平滑肌、心肌和腺体，管理其活动。
（四）脊神经的分支
脊神经出椎间孔后即分为4 支。
1. 脊膜支
脊膜支细小，经椎间孔返回椎管，分布于脊髓被膜。
2. 交通支
交通支为连接脊神经与交感干之间的细支。包括白交通支和灰交通支两部分。
3. 脊神经后支
脊神经后支细而短，经相邻椎骨的横突之间向后走行（骶神经后支出骶后孔），分支分布于项、背、腰、骶部的肌和皮肤。
4. 脊神经前支
脊神经前支较粗大，分布于躯干的前、外侧及四肢。除胸神经前支在胸、腹部保持明显的节段性分布外，其余各部脊神经前支先交织成丛，再发出分支到部分头颈区和四肢。
二、脊神经前支及其形成的神经丛
（一）颈 丛
颈丛由第1～4 颈神经前支组成，位于胸锁乳突肌上部的深面，分皮支和肌支，以皮支为主（图10-29）。
图10-29 颈丛的组成模式图
皮支在胸锁乳突肌后缘中点附近穿出至浅筋膜，呈放射状分布，其分支如下：
1. 枕小神经
枕小神经沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部及耳郭背面上部皮肤。
2. 耳大神经
耳大神经沿胸锁乳突肌表面向前上，分布于耳垂及附近皮肤。
3. 颈横神经
颈横神经沿胸锁乳突肌表面横行向前，分布于颈前部皮肤。
4. 锁骨上神经
锁骨上神经有2～4 支，呈辐射状行向下外方，分布于颈侧下部、胸壁上部及肩部的皮肤。
颈丛的肌支除分布于颈深部肌肉和舌骨下肌群外，主要有膈神经。
5. 膈神经
膈神经为混合性神经，是颈丛的最重要分支。发出后斜经前斜角肌前面下降至其内侧，穿锁骨下动、静脉之间入胸腔。然后经肺根前方，于纵隔胸膜与心包之间下行至膈。其运动纤维支配膈，感觉纤维分布于心包、纵隔胸膜、膈胸膜和膈下中央部腹膜。一般认为右膈神经的感觉纤维还分布到肝和胆囊表面的腹膜。
（二）臂 丛
臂丛由第5～8 颈神经前支和第1 胸神经前支大部分组成（图10-30）。经斜角肌间隙穿出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛5 个根的纤维先合成上、中、下三干，由三干发出围绕腋动脉形成内侧束、外侧束和后束，由束发出分支主要分布于上肢和部分胸、背浅层肌。
图10-30 臂丛组成模式图
臂丛在锁骨中点后方分支较集中且位置浅表，临床常在此处作臂丛阻滞麻醉。臂丛的主要分支如下：
1. 肌皮神经
肌皮神经自外侧束发出向外下斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间下行，发出分支支配此三肌。终支在肘关节稍上方的外侧，穿深筋膜至皮下，改称前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。
2. 正中神经
正中神经以两根分别起于内、外侧束，两根夹持腋动脉，向下呈锐角汇合成正中神经，沿肱二头肌内侧缘伴肱动脉下行至肘窝，穿旋前圆肌于前臂指浅、深屈肌之间下行，经腕管至手掌。先发出正中神经返支进入鱼际，继而发出3 条指掌侧总神经，再各分为2 支指掌侧固有神经至1～4 指相对缘。
正中神经在臂部无分支，在肘部、前臂和手掌发出肌支，支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂肌。在手掌支配除拇收肌以外的鱼际肌和第 1、2蚓状肌。其皮支管理手掌桡侧2/3、桡侧三个半手指的掌面以及背面中、远节皮肤的感觉。
3. 尺神经
尺神经发自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间出腋窝，沿肱二头肌内侧缘伴肱动脉下行，至臂中部穿内侧肌间隔至臂后面，再下行穿过内上髁后面的尺神经沟，在此处其位置表浅。尺神经在前臂发出肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半；在手掌发出深支支配小鱼际肌、拇收肌、骨间肌及第3、4 蚓状肌。尺神经的皮支在手掌分布于小鱼际、尺侧一个半手指的皮肤；在手背分布于手背尺侧1/2、尺侧一个半手指及无名指近节的桡侧半和中指近节尺侧半的皮肤。
4. 桡神经
桡神经是后束发出的一条粗大的神经，初在腋动脉的后方，继而伴肱深动脉向后，在肱三头肌深面紧贴桡神经沟向下外行，至肱骨外上髁前方分为浅支和深支。桡神经浅支在肱桡肌深面伴桡动脉下行，至前臂中、下1/3 交界处转向手背，分布于手背桡侧1/2以及桡侧两个半手指近节背面皮肤。桡神经深支至前臂后面深、浅层肌之间下降，分数支，其长支可达腕部。桡神经肌支支配肱三头肌、肱桡肌和所有前臂后群肌。皮支除上述外，还分布于臂和前臂后面的皮肤。(https://www.daowen.com)
5. 腋神经
腋神经发自臂丛后束，伴旋肱后动脉绕肱骨外科颈的后方至三角肌深面，发肌支支配三角肌和小圆肌。皮支由三角肌后缘穿出，分布于肩部和臂部上1/3 外侧面皮肤。
（三）胸神经前支
胸神经前支共12 对，除第1 对大部分加入臂丛，第12 对小部分加入腰丛外，其余皆呈节段性分布。第1～11 对走在相应的肋间隙中，称为肋间神经，第12 对位于第12肋的下方，称肋下神经（图10-31）。
图10-31 胸神经前支的节段性分布
胸神经前支的皮支在胸、腹壁呈明显的阶段性分布：T2 在胸骨角平面；T4 在乳头平面；T6 在剑突平面；T8 在肋弓下缘平面；T10 在脐平面；T12 在脐与耻骨联合上缘连线的中点平面。临床上常以节段分布区的感觉障碍来推断脊髓损伤的平面位置。硬膜外麻醉时，也常以上述皮神经分布区来判定麻醉平面的高低。
（四）腰 丛
腰丛由第12 胸神经前支一部分、第1～3 腰神经前支和第4 腰神经前支的一部分组成，位于腰大肌深面（图10-32）。
1. 股神经
股神经是腰丛中最大的分支，在腰大肌外侧缘和髂肌之间下行，经腹股沟韧带深面进入股三角内，位于股动脉外侧，分为数支。肌支支配髂肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌，皮支分布于股前皮肤，其中最长的皮支称隐神经，是股神经的终支，伴股动脉入收肌管下行，在膝关节内侧浅出皮下后，又伴大隐静脉沿小腿前内侧下行达足内侧缘。分布于髌下、小腿前内侧和足内侧缘的皮肤。
2. 闭孔神经
闭孔神经从腰大肌内侧缘穿出，沿骨盆侧壁向前下行，经闭膜管至大腿内侧，分布于大腿内侧面的皮肤和大腿内侧肌。
图10-32 腰、骶丛组成模式图
（五）骶 丛
骶丛由第4 腰神经前支余下部与第5 腰神经前支合成的腰骶干及全部骶、尾神经前支组成。位于骶骨和梨状肌前面，略呈尖向外下的三角形，尖端移行为坐骨神经。骶丛除发细小的肌支支配梨状肌、肛提肌、闭孔内肌、股方肌等外，主要分支如下：
1. 臀上神经
臀上神经伴臀上动、静脉经梨状肌上孔出骨盆，行于臀中肌和臀小肌之间，支配该二肌和阔筋膜张肌。
2. 臀下神经
臀下神经伴臀下动、静脉经梨状肌下孔出骨盆，至臀大肌深面，支配该肌。
3. 阴部神经
阴部神经与阴部内动、静脉一同出梨状肌下孔，绕坐骨棘经坐骨小孔入坐骨肛门窝，沿此窝外侧壁向前，主要分为三支：①肛神经：分布于肛门外括约肌及肛周皮肤；②会阴神经：分布于会阴部的肌肉或大阴唇皮肤；③阴茎（阴蒂）背神经：与同名动脉伴行，走在阴茎（阴蒂）背侧，分布于阴茎（阴蒂）的皮肤及阴茎（阴蒂）头等处。
4. 坐骨神经
坐骨神经为全身最粗大的神经。经梨状肌下孔出骨盆，在臀大肌深面下行，经坐骨结节与股骨大转子之间降达股后，在股二头肌深面下行至腘窝上缘附近分为胫神经和腓总神经。其主干支配大腿后群肌。
（1）胫神经：为坐骨神经本干的延续。沿腘窝中线与 腘血管伴行，在小腿比目鱼肌深面伴胫后动脉下行，经内踝后方达足底，分为足底内侧神经和足底外侧神经。其主干支配小腿后群肌。
① 足底内侧神经：分布于足底内侧群肌及足底内侧和内侧三个半趾跖面皮肤。
② 足底外侧神经：分布于足底肌中间群和外侧群及足底外侧和外侧一个半趾跖面皮肤。
（2）腓总神经： 腘沿 窝外侧缘下降，绕腓骨颈外侧向前，穿腓骨长肌起始部达小腿前面，分为二支。
① 腓浅神经：分出后先在腓骨长肌深面下降，继而在腓骨长、短肌之间下行，并发出肌支支配此二肌。在小腿中下1/3 交界处浅出为皮支，分布于小腿外侧、足背和第2～5 趾背的皮肤。
② 腓深神经；在小腿前群肌深面伴胫前动脉下行，支配小腿前群肌和足背肌。皮支分布于第1～2 趾相对缘的皮肤。
【项目实训】
（1）在标本或模型上辨认脊神经前、后根，脊神经节及位置。
（2）在标本或图片上观察颈丛、臂丛、腰丛、骶丛的位置。
（3）在图片上观察上肌皮神经、尺神经、桡神经、正中神经和坐骨神经的走行及分布。
【项目测试】
（1）脊神经共______对，包括颈神经______对，胸神经______对，腰神经______对，骶神经______对，尾神经______对。
（2）脊神经（ ）。
A．是由脊神经前、后根在椎管内合成
B．是由脊神经前、后根在椎间孔处合成
C．每条脊神经上都有脊神经节
D．前、后根上有膨大的神经节
E．脊神经节共有31 个
（3）膈神经来自何神经丛？（ ）
A．颈丛 B．臂丛 C．腰丛
D．骶丛 E．颈丛和臂丛
（4）分布到三角肌的神经是（ ）。
A．腋神经 B．正中神经 C．尺神经
D．桡神经 E．肌皮神经
（5）肱骨中段骨折时，最易伤及的是（ ）。
A．正中神经 B．尺神经 C．桡神经
D．股神经 E．腋神经
（6）某患者肱骨中段骨折后出现“垂腕症”，应该是哪一神经受损？（ ）
A．腋神经 B．正中神经 C．尺神经
D．桡神经 E．肌皮神经
（7）股神经发自（ ）。
A．颈丛、臂丛和腰丛 B．臂丛 C．骶丛
D．腰丛 E．颈丛和臂丛
（8）全身最长的神经是（ ）。
A．胫神经 B．正中神经 C．膈神经
D．坐骨神经 E．肌皮神经