二、临床表现

二、临床表现

初发时起病缓慢，患者先有几周到几个月的疲倦乏力、低热、全身不适、体重下降等前驱症状，逐渐出现典型关节症状和关节外表现。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状。

（一）关节表现

1.疼痛

关节疼痛往往是最早的关节症状，最常出现的部位为双手近端指间关节、掌指关节、腕，也可累及肘、膝、足等，多呈对称性、持续性，但时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛。

2.肿胀

关节腔内积液滑膜增生或关节周围软组织炎症引起关节肿胀。在炎症早期以滑膜关节周围组织的水肿及炎细胞渗出为主，病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引起肿胀。以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累。

3.晨僵

指患者清晨醒后关节部位出现的发僵和紧绷感（至少1 h），出现在95％以上的RA患者。晨僵的持续时间和关节炎症的程度成正比，它常被作为观察本病活动指标之一。

4.关节畸形

较晚期患者可出现关节破坏和畸形。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨结构造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围支持性肌肉的萎缩及韧带牵拉的综合作用可引起关节半脱位或脱位，导致关节畸形，最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”　样及钮孔花样表现。多见于双手近端指间关节、掌指关节及腕关节。

5.骨质疏松

较为常见，其发生机制与成骨细胞功能减低、溶骨作用增加及钙吸收减少有关。

6.关节X线检查

手指及腕关节可见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松（I期），关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄（Ⅱ期）；关节面出现虫凿样破坏性改变（Ⅲ期）；晚期则出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（Ⅳ期）。在治疗前必须摄双手（包括腕关节）X线像或受累关节的对称性Ⅹ线像，并于治疗后逐年复查X线像用以比较疗效。(https://www.daowen.com)

7.关节功能障碍

关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。美国风湿病学院将因本病而影响了生活的程度分为四级：①Ⅰ级能照常进行日常生活和各项工作。②Ⅱ级可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项活动受限。③Ⅲ级可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限。④Ⅳ级日常生活的自理和参与工作的能力均受限。

（二）关节外表现

1.类风湿结节

本病较特异的皮肤表现，出现在5％～15％的患者，多见于尺骨鹰嘴下方、膝关节跟腱附近等易受摩擦的骨突起部位，也可发生在胸膜、心包、心内膜、中枢神经系统等。一般直径数毫米至数厘米的硬性结节，不易活动、无压痛，多呈对称性分布。类风湿结节可提示疾病的活动性，临床上将其作为疾病缓解的指标之一。

2.血管炎

重症类风湿关节炎可出现血管炎，病理上可见坏死性小动脉和中等动脉病变。查体可出现指（趾）坏疽、梗死、皮肤溃疡、角膜炎等。组织中免疫复合物沉淀及血清类风湿因子阳性。

3.胸膜和肺

肺间质纤维化和胸膜炎最为常见，见于10％～30％的患者。此外还包括肺血管炎及肺动脉高压等。

4.其他

心血管系统以出现心包炎最多见，发生率可达10％；在胃肠道患者可有上腹不适、胃痛、恶心、食欲缺乏甚至黑便，但一般与治疗RA的药物，尤其是非体抗炎药有关，很少由类风湿关节炎本身引起；长期的类风湿关节炎可并发肾的淀粉样变；神经系统可出现脊髓和周围神经因滑膜炎而受压；30％类风湿关节炎患者有淋巴结肿大。

（三）实验室检查

可岀现轻至中度贫血，以正常细胞低色素性较常见，血小板计数偏高，血沉加快，C反应蛋白水平升高，这些常与疾病的活动性相平行；60％～80％患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人；抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对RA的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30％左右；HLA－DR4对RA的诊断和预后判断均有意义。