四、药物治疗
（一）药物治疗原则
（1）给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。
（2）急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3～5 d。
（3）急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 d，2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疔程需更长，常需4～6周。
（4）对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。
（二）药物作用和机制
细菌在合成DNA过程中，DNA回旋酶的A亚单位将染色体DNA正超螺旋的一条单链（后链）切开，B亚单位使DNA的前链后移，A亚单位再将切口封住，形成了负超螺旋。氟喹诺酮类药并不是直接与DNA螺旋酶结合，而是与DNA双链中非配对碱基结合，抑制DNA回旋酶的A亚单位使DNA超螺旋结构不能封口，导致DNA单链暴露，mRNA与蛋白合成失控；此外，喹诺酮类药还能抑制细菌拓扑异构酶Ⅳ的解旋活性，上述作用阻碍了细菌DNA的合成而导致细菌死亡。
磺胺类药是抑菌药。对磺胺药敏感的细菌生长繁殖过程需要叶酸参与，且只能利用环境中的对氨苯甲酸（PABA）和二氢蝶啶，在细菌体内经二氢叶酸合成酶的催化合成二氢叶酸，再经二氢叶酸还原酶的作用形成四氢叶酸。四氢叶酸的活化型是一碳基团的传递体，在嘌呤和嘧啶核苷酸形成过程中起着重要的传递作用。磺胺药的结构和PABA相似，因而可与PABA竞争二氢叶酸合成酶，阻碍二氢叶酸的合成从而影响核酸的生成，抑制细菌生长繁殖。甲氧苄啶（TMP）抑制细菌二氢叶酸还原酶使二氢叶酸不能还原成四氢叶酸，因而阻止细菌核酸合成。磺胺药与TMP合用，可双重阻断四氢叶酸合成，增强抗菌活性。
氨基糖苷类药能影响细菌蛋白质合成的诸多环节：①起始阶段，抑制70S始动复合物的形成。②选择性地与30S亚基上靶蛋白结合，使mRNA上的密码错译，导致异常的、无功能的蛋白质合成。③阻碍终止因子（R）与核蛋白体A位结合，使已合成的肽链不能释放并阻止70S核蛋白体的解离，最终造成菌体内核蛋白体的耗竭。此外，氨基糖苷类药通过离子吸附作用附着于细菌体表面造成胞膜缺损致使胞膜通透性增加，细胞内钾离子、腺嘌呤核苷酸、酶等重要物质外漏，从而导致细菌死亡。
大环内酯类药能与细菌核糖体50S亚基可逆性结合，通过抑制新合成的氨酰－tRAN分子从核糖体受体部位（A位）移至肽酰基结合部位（P位），从而抑制细菌蛋白质的合成。
青霉素类及头孢菌素类药能与细菌胞质膜上的青霉素结合蛋白结合，抑制细菌细胞壁黏肽合成，导致细胞壁缺损，菌体内的高渗透压在等渗环境中因水分不断渗入，使细菌膨胀变形，同时使细菌细胞壁中的自溶酶抑制剂失活，使自溶酶活化，从而导致菌体细胞破裂溶解而死亡。
（三）治疗药物的选用
1.急性膀胱炎
急性单纯性膀胱炎，90％～95％是由大肠埃希菌、腐生葡萄球菌或肠球菌引起，可选用单剂量疗法或短疗程（3 d）疗法。
（1）单剂量疗法。可选用STS方案：磺胺甲
唑（SMZ）2.0 g、甲氧苄啶（TMP）0.4 g、碳酸氢钠1.0 g，或选用阿莫西林3.0 g，或氧氟沙星0.4 g，顿服。单剂量疗法的优点是不良反应小，肠道、阴道或外阴菌群出现选择性耐药的可能性小，并能保障患者依从性。但是治疗后的复发率较高。
（2）短疗程（3 d）疗法。复方磺胺甲
唑2片，每日2次，或阿莫西林0.5 g，4次／d，或氧氟沙星0.2 g，2次／d，均连续口服3 d。短疗程（3d）疗法比单剂量疗法，提高了疗效，减少复发，并有利于清除阴道大肠埃希菌且不良反应也较少。是目前推荐治疗急性膀胱炎的方案。
（3）合并妊娠或糖尿病的患者，应持续抗生素治疗7 d。妊娠时首选阿莫西林，也可选用二、三代头孢菌素治疗，但禁用喹诺酮类药物，分娩前禁用磺胺类药物。
无论单剂量还是短疗程疗法结束后，即使症状消失也需要在停药后7 d再次行清中段尿培养。如无细菌生长，可作为临床治愈；但妊娠的妇女每月均应进行尿培养直到分娩。如仍有细菌生长，需继续抗生素治疗2周。单剂量或短疗程疗法结束后，症状没有缓解，并伴有白细胞尿和（或）菌尿，则按肾盂肾炎处理；如果伴有细胞尿，但无菌尿则应考虑有无厌氧菌、结核分枝杆菌或支原体衣原体及单纯疱疹病毒感染的可能。
2.急性肾盂肾炎
（1）初发、无明显全身症状的急性肾孟肾炎可选用复方硫胺甲
唑2片，2次／d，或诺氟沙星0.2 g，口服，3次／d，或氧氟沙星0.2 g，口服，3次／d，或环丙沙星0.25 g，口服，2次／d，或二、三代头孢菌素口服或静脉给药治疗；疗程7～14 d。如有效则不需按药敏换药，因体内药物敏感试验最准确。如未显效，应按药敏更改抗菌药物。
（2）较严重的急性肾盂肾炎发热＞38.5℃，血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者，宜静脉输注抗菌药物。在未有药敏结果前，可暂时使用环丙沙星0.25 g，12 h一次或氧氟沙星0.2 g，12 h 1次，或庆大霉素1mg／kg，8 h 1次，必要时可改用或加用头孢噻肟2 g，8 h 1次。在获得药敏报告后，可酌情改用肾毒性小的抗菌药物。静脉用药至患者退热72 h后，可改用口服喹诺酮类和复方磺胺甲
唑药物，完成2周疗程。
（3）重症急性肾孟肾炎。有寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，甚或出现低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性细菌败血症者，多是复杂性肾盂炎，致病菌常为需氧革兰阴性杆菌。在未能获得致病的药物敏感试验结果之前，可选用下述抗菌药物联合治疗：①半合成的广谱青霉素。本品毒性低，如哌拉西林3 g，静滴，6～8 h 1次。②氨基糖苷类抗生素。如妥布霉素或庆大霉素1mg／kg，静滴，8 h 1次。③第3代头孢菌素类。常用头孢曲松1 g，静滴，12 h 1次，或头孢哌酮2 g，静滴，8 h 1次。通常使用种氨基糖苷类再加一种半合成广谱青霉素或第3代头孢菌素类，后两者和氨基糖苷类联用，有协同作用。如未能排除革兰阳性球菌感染，可加用氨苄西林30mg／kg，静滴，6 h 1次。患者退热72 h后，可改用口服有效的抗菌药物，完成2周疗程。
随访和疗效评估疗程，结束时如临床症状消失、尿白细胞和细菌检查阴性，应在停药后第2、第6周再行尿细菌培养。如2次尿培养均为阴性，则可视为临床冶愈。如果静脉抗生素治疗3～5 d，临床症状仍无明显好转，应注意混合感染和（或）并发症的存在。而疗程结束时仍有膀胱刺激症状、尿白细胞增多，应考虑结核分枝杆菌感染的可能。
3.慢性肾盂肾炎
常常为复杂性尿路感染，有基础疾病和易感因素存在。治疗原则是尽可能去除易感因素；按慢性肾盂肾炎的不同阶段，选择不同的治疗方案。慢性肾盂肾炎急性发作原则按急性肾盂肾炎治疗，但抗生素常常需联合应用且疗程延长，需治疗2～4周。反复发作的慢性肾盂肾炎患者急性期后可选用2～4组不同种类的抗生素交替使用，治疗2～4个月。无效仍再发的患者可釆取长期抑菌治疗：选用几种不同种类的抗生素（如磺胺、喹诺酮、头孢菌素、大环内酯等）排列组合，每种抗生素服用2～3周后服用下一种抗生素，几种抗生素组成一个疗程。每晚睡觉前排尿后，服用单剂量抗生素。一个疗程结束后可连续进行下一个疗程，服药时间可6个月、1～2 a、甚至更长。合并慢性肾功能不全的慢性肾盂肾炎患者除抗感染治疗外，应按慢性肾脏病一体化治疗原则进行防治。
4.无症状性菌尿
大多数情况下，尤其是老年患者的无症状性菌尿，一般没有必要抗感染治疗，否则会促使大部分患者出现耐药菌株。妇女无症状性细菌尿不予治疗，但妊娠妇女以及伴有中性粒细胞减少、肾移植、梗阻或其他易患因素的患者则需要治疗，可依据药物敏感试验，选择抗生素口服7 d，必要时可能需要长疗程（4～6周）治疗。
（四）不良反应及处理
1.喹诺酮类药物常见的不良反应
（1）胃肠道反应。恶心、呕吐、不适、疼痛等。
（2）中枢反应。头痛、头晕、睡眠不良等，并可致精神症状。由于本类药物可抑制γ－氨基丁酸（GABA）的作用，因此可诱发癫痫，有癫痫病史者慎用。
（3）光敏反应。少数喹诺酮类药物如洛美沙星较明显，因此，服药期间应避免紫外线和日光照射。
（4）关节损害与跟腱炎。本类药物可影响软骨发育，孕妇、未成年人不可使用。
（5）可产生结晶尿，尤其在碱性尿中更易发生。
（6）大剂量或长期应用本类药物易致肝损害。
（7）心脏毒性。QT间期延长。
（8）干扰糖代谢：糖尿病患者使用时应注意。
2.磺胺类药物常见的不良反应
（1）禁用于对任何一种磺胺类药物过敏以及对呋塞米、噻嗪类利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者。
（2）过敏反应多见，并可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等，因此过敏体质及对其他药物有过敏史的患者应尽量避免使用本类药物。(https://www.daowen.com)
（3）可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血用药期间应定期检查外周血象变化。
（4）可致肝脏损害，可引起黄疸、肝功能减退，严重者可发生肝坏死，用药期间需定期测定肝功能。肝病患者应避免使用本类药物。
（5）可致肾损害，肾功能减退、失水、休克及老年患者易出现或加重，用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物，用药期间应监测肾功能。
（6）妊娠期、哺乳期患者应避免使用。
3.氨基糖苷类药物常见的不良反应
（1）耳毒性。
（2）肾毒性。
（3）神经肌肉阻滞，可用新斯的明和钙剂（静脉注射）对抗。
（4）其他。有血象变化、肝酶增高、面部及四肢麻木、周围神经炎、视力模糊等不良反应；过敏反应有过敏性休克、皮疹、荨麻疹、药物热、粒细胞减少、溶血性贫血等。其毒性反应与血药浓度密切相关，因此在用药过程中宜进行药物监测。
4.大环内酯类药物常见的不良反应
（1）肝毒性。
（2）耳鸣和听觉障碍。
（3）过敏，表现为药物热、药疹、荨麻疹等。
（4）静脉滴注可引起静脉炎。
5.青霉素类常见的不良反应
指为过敏反应，包括过敏性休克、皮疹、药物热、血管神经性水肿和血清病型反应等，过敏体质者应慎用。用药要做皮试，若发生过敏性休克，必须就地抢救，注射肾上腺素，并给予吸氧，应用升压药物、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。
6.头孢菌素类药物常见的不良反应
（1）过敏反应，如皮疹、荨麻疹、哮喘、药物热、血清病样反应、血管神经性水肿、过敏性休克等。
（2）胃肠道反应如恶心、呕吐、食欲不振等，抑制肠道菌群，可致菌群失调，引起二重感染。
（3）其他。如造血系统毒性、肝毒性、肾损害和凝血功能障碍等。
（五）药物的相互作用
1.喹诺酮类药物的相互作用
（1）碱性药物、抗胆碱药、H2受体阻滞剂以及含铝、钙、铁等多价阳离子的制剂均可降低胃液酸度而使其吸收减少，应避免同服。
（2）利福平及伊曲康唑、氯霉素均可使其作用降低。
（3）氟喹诺酮类抑制茶碱的代谢，与茶碱联合合用时，使茶碱的血药浓度升高，可岀现茶碱的毒性反应。
（4）其他药物：与口服抗凝药如华法林合用有增加出血的危险；依诺沙星与布洛芬合用有引起惊厥的危险；司帕沙星与吩噻嗪类、三环类抗抑郁药及抗心律失常药等合用，有增加心律失常的危险。
2.磺胺类药物的相互作用
对氨基苯甲酸能减弱磺胺类药的抑菌效力，某些含有对氨基苯甲酰基的局部麻醉药如普鲁卡因、苯佐卡因、丁卡因等，不宜与其合用。
3.氨基糖苷类药物的相互作用
（1）与强利尿药及其他有耳毒性的药物联用可加强耳毒性。
（2）与头孢菌素类及右旋糖酐联用，可致肾毒性加强。
（3）与肌肉松弛药或具有此种作用的药物（如地西泮等）联合应用可致神经肌肉阻滞作用的加强。新斯的明或其他抗胆碱酯酶药均可拮抗神经肌肉阻滞作用。
（4）与碱性药（如碳酸氢钠、氨茶碱等）联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强。
4.大环内酯类药物的相互作用
（1）与茶碱联用，可致茶碱血药浓度异常升高而致中毒，甚至死亡，因此联合应用时应进行监测茶碱的血药浓度。
（2）与特非拉丁合用，引起心脏不良反应。
5.青霉素类及头孢菌素类药物的相互作用
青霉素类与丙磺舒联用，可阻滞青霉素类药物的排泄，使其血药浓度上升；在碱性溶液中易失活。