四、药物治疗
（一）药物治疗原则
严格控制血压是干预慢性肾脏病进展的最重要措施。现认为，尿蛋白每日1～2 g的慢性肾脏病患者的舒张压应控制在不高于80 mmHg，而对于血压尚在正常范围的慢性肾脏病患者、尿蛋白大于每日2 g的患者，其舒张压应控制在低于75 mmHg。美国在JNC7报告中推荐，对于每日尿蛋白大于2 g的慢性肾脏病患者，其降压治疗的靶目标是125／75mmHg。对CRF患者进行降压治疗，既要考虑药物的降压作用，又要考虑药物对肾脏的影响，争取达到不仅控制其系统性高血压并且能够控制肾小球内高压力的目的。使用降压药同时，不宜使血压降得过快和过低，以免使肾血流量锐减，导致肾功能不全恶化。另外，对年龄较大的患者，将血压降得过低，容易出现脑供血不足现象。已证实ACEI对CRF有肯定的疗效，能够延缓肾功能下降趋势。但诸多药物亦能损害肾脏功能，因此应合理用药，避免毒性物质对肾脏的损害作用。
（二）药物作用和机制
（1）ACEI对肾脏疾病保护机制除降低全身血压、改善肾血流动力学、减轻蛋白尿以外，尚有以下作用：①降低肾脏氨的产生，从而防止氨本身及激活补体所引起的损害。②促进细胞外基蛋白酶活性并降低其抑制物的活性，从而促进基质降解。③抑制肾组织转化生长因子β、血小板源生长因子及单核细胞趋化蛋白1表达。④抑制肾小管间质单核巨噬细胞及成纤维细胞积聚。⑤改善血脂、血糖代谢，增加胰岛素敏感性，改善CRF患者的胰岛素抵抗现象和糖代谢异常，防止因血脂、血糖代谢紊乱引起的肾脏损害。
（2）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）的临床疗效与ACEI接近，其机制与ACEI也基本相同，如对ACEI不耐受的情况则可用ARB代替。
（3）钙拮抗药（CCB）保护肾功能机制为：①抗氧化作用，减轻氧自由基引起的肾损害。②对抗去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ等缩血管作用，增加肾脏血流量，但不明显增加肾小球的高滤过与毛细血管内压。③减少肾组织钙盐沉积。④抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质产生，改善入球小动脉的血管重塑，调整系膜的大分子物质转运从而减轻肾功能损害。
（三）治疗药物的选用
1.ACEI和ARB
ACEI临床应用最大优点就是对血压正常的慢性肾功能不全患者仍然有效，且其对肾脏的保护作用并不完全依赖于其降压作用。常用的ACEI类药物：贝那普利10～20mg，1次／d，依那普利5～20mg，1次／d；雷米普利1.25～5 mg，1次／d；福辛普利5～20 mg，1次／d。常用的ARB类药物：氯沙坦25～100 mg，1次／d；缬沙坦80～160 mg，1次／d；厄贝沙坦片150～300mg，1次／d。
2.CCB
可以有效降低血压，其中第三代双氢吡啶类CCB作用缓和，无直立性低血压等不良反应。常用的CCB类药物：长效硝苯地平30～60 mg，1次／d；氨氯地平2.5～10 mg，1次／d，非洛地平2.5～5 mg，1次／d；拉西地平2.5～5 mg，分1～2次／d。为有效控制慢性肾脏病患者的高血压常常需要数种降压药物的联合治疗，且往往用药剂量要显著高于原发性的高血压患者。最多见的联合用药是ACEI和（或）“ARB＋CCB＋利尿剂” ，有不少患者常常还需要合并应用肼苯达嗪或哌唑嗪。在CRF患者，由于β受体阻滞剂有使钾离子由细胞内向细胞外重分布的作用，故对终末期肾脏病患者应慎用，以免血钾骤升而致心肌抑制、心跳骤停。
3.α－酮酸
中晚期CRF患者均有明显的必需氨基酸缺乏，而普通饮食蛋白必需氨基酸含量均低于50％，难以满足患者需要。因此补充必需氨基酸或α－酮酸对慢性肾衰患者有其独特的疗效。α－酮酸（α－KA）是氨基酸前体，通过转氨基或氨基化的作用，在体内可转变为相应的氨基酸，其可以使尿素氮生成率及BUN下降更为显著，降低血磷、碱性磷酸酶和PTH水平，延缓CR进展。每次4～8片，3次／d，长期服用者副作用不明显，少数患者（5％）可出现高钙血症，停药或减药后可自愈。高钙血症患者慎用或禁用。
4.促进蛋白质合成药
曾应用丙酸睾酮、苯丙酸诺龙等药促进蛋白质合成，但由于疗效有限，目前并不提倡。近年报道应用人类重组生长因子（γ－hGH）和胰岛素样生长因子（γhIGF－1）治疗CRF患者营养不良，疗效尚好，但价格昂贵。
5.利尿剂的使用
临床上一般多选用袢利尿剂，以呋塞米和布美他尼为主。肾功能不全时呋塞米和布美他尼的最大剂量分别为160mg与6～8 mg，这两种药物重复应用时利尿效果会显著增加。在明显少尿又暂时无法透析的病例，可以使用2％山梨醇20～30 mL口服，以促使水分从肠道排泄，但容易引起虚脱且效果十分短暂。
6.酸中毒的治疗
轻度酸中毒可酌情给予碳酸氢钠3～6 g／d口服。若二氧化碳结合力低于15mmol／L，可用碳酸氢钠或乳酸钠静脉滴注，但在治疗过程中要注意防止低钾和低钙，警惕发生高钠血症、高渗血症和诱发心力衰竭。(https://www.daowen.com)
7.高磷低钙血症的治疗
严格限制磷摄入和使用磷结合剂，宜首选碳酸钙，1 g／d，分2～3次口服；氢氧化铝凝胶10～20 mL／d，分2～3次口服；但氢氧化铝凝胶有引起铝中毒（包括脑病和骨病）之虞，宜尽量少用。碳酸钙新型磷结合剂。血钙过低者可口服葡萄糖酸钙3～6 g／d或静注1～3 g／d，也可口服乳酸钙和碳酸钙。慢性肾脏病晚期患者血浆甲状旁腺素（PTH）＞300mg／L或血钙＜102 mg／L，血磷＞55mg／L可选用活性维生素D3 0.25～0.5μg／d，1次口服；阿法骨化醇0.5～1μg／d。
8.改善脂质代谢
慢性肾功能不全的脂质代谢异常主要表现为甘油三酯代谢的紊乱，故贝特类药物为首选。但由于他汀类药物除有调脂作用外尚有抗硬化作用，因此在CRF中也应用较广。其剂量是辛伐他汀10～20 mg／d或普伐他汀5～10 mg／d。必需多价不饱和脂肪酸（PUFA）或鱼油对CRF脂质代谢异常也有治疗作用，它们可使尿毒症患者血甘油三酯水平下降，HDL－G含量增加。
9.控制感染
CRF患者极易并发感染，特别是肺部和尿路感染，应及时使用适合的抗生素，注意抗生素中含钠和含钾量，以避免加重电解质代谢紊乱。
10.清除肠道毒物
清除肠道毒物不仅可以缓解尿毒症症状，同时还具有延缓肾脏病进展的作用。常用肠道吸附剂——包醛氧化淀粉，用法为每日口服15～30 g，它能吸附胃肠中氮代谢产物，并通过腹泻作用将毒性物质排出体外，长期服用可降低血尿素氮水平。
11.贫血的治疗
贫血治疗的目标值为Hb 110～120 g／L。主要治疗措施：①重组人促红细胞生成素（rHuEPO）。初始剂量50 U／kg，每周3次，皮下注射。Hb水平控制在每月升高10～20 g／L。若Hb水平每月上升＜10 g／L，应增加原每周总剂量的25％；若Hb水平每月上升＞20 g／L，应暂时中断治疗或减少周总剂量的25％～50％。Hb水平应在4个月内达到目标值。维持治疗阶段，需每1～2个月检测一次Hb，如果Hb水平改变超过10 g／L应按原每周总剂量的25％来逐步调整剂量。②补充铁剂。接受rHuEPO治疗的肾性贫血患者，应补充铁剂。由于尿毒症患者对口服铁剂吸收很差，静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖铁是最安全的静脉补铁形式，其次是葡萄糖酸铁，而静脉注射右旋糖酐铁有引起严重急性反应的危险。③补充叶酸。5～10 mg／d，分2～3次口服；适量补充维生素E、维生素C。
12.出血的治疗
严重出血除输注鲜血或血小板悬液外，可酌情用抗纤溶止血剂，有时需要手术止血。此外，纠正贫血也助于纠正出血。对严重出血患者还可使用1－去氨－8－D精氨酸加压素（DDAVP），是人工合成的抗利尿激素衍生物，用量为0.3μg／kg，稀释在50 mL生理盐水内，30 min滴完。该药不良反应很少，可能有面色潮红、轻度的眩晕和头痛，如重复使用该药疗效降低。
（四）不良反应及处理
使用α－酮酸可能发生高钙血症，如出现高钙血症，应减少维生素D的摄入量；如高钙血症持续发生，应减量并减少其他含钙物质的摄入。此外该药含有苯丙氨酸，遗传性苯丙酮尿患者慎用。
初期应用ACEI和ARB类药物应严密监测肾功能变化。用药后2个月内血清肌酐上升和（或）内生肌酐清除率下降小于30％，是药物的药理作用，可在严密监测下继续应用；但如果血清肌酐上升和（或）内生肌酐清除率下降大于50％，应立即停药。肾动脉狭窄、血容量不足、使用非甾体类抗炎药及严重肾功能减退等患者应不宜使用ACEI。此外，某些患者在应用ACEI和ARB过程中可出现血钾升高，一般平均升高0.4mmol／L，血钾升高达6～8mmol／L以上则罕见，当血钾水平＞5mmol／L时应避免使用。
（五）药物的相互作用
服用α－酮酸时，如同时使用氢氧化铝药物，需减少氢氧化铝的服用量。ACEI与利尿药合用降压作用增强，可能引起严重低血压，故原用利尿药应停药或减量；ACEI与潴钾利尿药（如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利）合用可引起血钾过高；与非甾体类抗炎止痛药合用可通过抑制前列腺素合成及水钠潴留，使本品降压作用减弱。
由于CRF患者常常合并应用多种药物包括CCB类降压药，因此应用降脂药物产生肌病甚至横纹肌溶解的危险性可能会增加，应有所警惕。