三、治疗

（一）保守治疗适用范围

（1）单纯大结节骨折，移位小于1 cm或成角小于45°。

（2）单纯外科颈骨折，成角小于45°，易于复位。

复位后较为稳定的骨折可予颈腕吊带固定。

（二）钢板内固定

1.适应证

（1）不稳定的二、三、四部分肱骨近端骨折，关节面成角大于45°，主要骨折块之间的移位大于1 cm，或者在影像增强器监视下做被动运动试验时确定骨折不稳定。

（2）肱骨头下性骨折不愈合。

（3）病理性骨折。

2.手术治疗经验分享

（1）肱骨近端锁定钢板目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一，其外形与肱骨近端外侧面的解剖形态相吻合，即使骨质疏松症的患者，也可以可靠地固定肱骨头及相关的骨碎块，这主要因为螺钉与钢板锁定以后形成角稳定装置，并且螺钉在肱骨头内呈三维分布。

（2）肱骨近端锁定钢板与肱骨近端外侧面的解剖形态相匹配，作为一种内固定支架，通过角稳定装置可维持骨折的解剖复位。肱骨头内4枚锁定螺钉的分布方向各异，构成一个三维立体结构。钢板上另设计有小孔，通过这些小孔可用缝线或钢丝进行固定。对于粉碎性骨折，这一方法可将大结节和小结节骨折块聚拢，重新固定，并可对抗肩袖各肌肉对骨折块的牵拉。

（3）患者卧于可透X线的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位。经胸大肌三角肌入路，显露头静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角肌支。钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩。将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头。

（4）在胸大肌上缘找到由头侧延续而来的肱二头肌长头腱。在结节间沟处通常存在骨折线，将大结节和小结节分割为各自独立的骨折块。如果结节间沟无法重建，或者肱二头肌长头腱已经破损，可在骨折复位固定结束后进行肌腱的原位固定。

（5）应用间接复位手法，无须暴力通常可达成复位。纵向牵引上臂，外展或内收，旋转，侧向推移肱骨干，同时牵拉缝线。

（6）由于胸大肌的牵拉，颈部骨折的病例肱骨干通常都向内移位。通过纵向牵引并向外侧牵拉常可部分复位，如同时将肱骨干骨折块逐渐向钢板靠拢便可获得满意的复位。为了达到这一目的，先将钢板固定在肱骨头外侧面，而此时骨干可能仍然存在向内移位，在骨折线远端的第一个螺钉孔置入一枚3.5 mm皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉复位。

（7）如果肱骨头骨折块存在内翻移位，可同时牵拉头部的缝线使其复位。应用上述方法时，将钢板放置在适当的位置非常重要。拧紧3.5 mm皮质骨螺钉将内移的骨干复位后，可能会使钢板在大结节上轻度上移。因此，预计到这一偏移，一开始将钢板放置在大结节上时就应该稍往远端一些。如果钢板放置的位置太偏上，则必须重新调整。

（8）如果骨干向肱骨头内嵌插移位，可将骨膜剥离子插入骨折端撬拨复位，恢复内侧的肱骨距。肱骨头骨折块复位后，便可通过缝合线牵拉结节骨折块，通过手法将其复位固定。这一间接复位技术非常重要，因为如果应用大的持股钳或者广泛剥离软组织，对于已经受累的肱骨头而言，都可能进一步破坏其血供。对于粉碎性骨折，复位达成后可用多枚克氏针临时固定，但必须注意的是，这些克氏针的位置不能妨碍钢板的位置。(https://www.daowen.com)

（9）放置肱骨近端锁定钢板时，可借助瞄准装置确定理想的位置：距离肱骨大结节上缘5～8mm并位于结节间沟外侧2～4 mm，确保钢板与肱二头肌长头腱之间有足够的缓冲区。置入钢板时如果必要的话可在三角肌止点处做适当的剥离。应用影像增强器确认钢板位置和骨折的复位是否满意。为了避免撞击，必须注意不要将钢板放置得太靠近段。第一枚螺钉通常为3.5 mm皮质骨螺钉，应用标准操作规程置入靠近骨折端的螺孔内。这一螺钉可对抗胸大肌对肱骨干骨折块的牵拉。拧紧螺钉时，必须留心，确保钢板的远端部分位于肱骨干的正中。

（10）应用钻头导向器，在肱骨头内置入角稳定螺钉（锁定螺钉）。用2.8 mm钻头钻孔后，测深，确定螺钉的长度，置入锁定螺钉。在骨干上最少要有2枚双皮质锁定螺钉，对于骨质疏松性骨折则至少要用3枚，以免螺钉松动拔出。

3.容易犯的错误

（1）破坏骨折块的血供。由于过分显露骨折端，在肱骨颈内侧插入骨膜剥离器、复位钳或拉钩，损伤了供应肱骨头骨折块细小的血管分支。

（2）肱骨头骨折块复位不佳，尤其是存在内翻移位的情况，复位丢失的风险较大，从而导致运动受限。

（3）由于钢板位置太靠近端，上臂外展时导致肩峰下撞击。

（4）钢板勺状部分的位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好的贴合。钢板太偏前侧，累及旋肱前动脉的升支，激惹肱二头肌长头腱。

（5）结节骨折块复位不佳，被肱骨头螺钉或强韧的缝线固定在不恰当的位置。这可能导致继发性移位或肩峰下撞击，移位大于5mm时尤其如此。

（6）最初选择的锁定螺钉太长，或由于骨折块下沉导致穿出。穿透关节面后由于疼痛使运动受限，并损伤关节盂的关节面。此时必须更换穿出的螺钉。

（7）锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够的把持力，骨折块继发移位的风险较大。必须将螺钉更换，或者调整术后的康复计划。

（8）在肱骨头内应用自攻自钻螺钉，在骨折愈合的过程中，螺钉尖端可能穿破肱骨头的骨皮质。

（9）锁定螺钉的位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失效。如螺纹破损、冷焊接以及螺钉松动等。没有很好地重建内侧的支撑，导致继发性的复位丢失或内固定断裂。骨干部分应用的双皮质锁定螺钉太少（仅用3.5 mm标准皮质骨螺钉或单皮质锁定螺钉），导致钢板与肱骨干分离，内固定失效。

图4－1为内固定手术体位。图4－2为内固定手术入路、三角肌胸大肌间隙入路。图4－3为内固定手术前。图4－4为内固定手术后。