生物固定型股骨柄置换技巧
（一）近端固定柄置换技巧
Charnley骨水泥型髋关节置换术是治疗老年性骨关节炎的金标准，经过几十年的临床检验已证明其临床可靠性和持久性。但是对于年轻、活动量较大的骨关节炎患者，骨水泥固定有其局限性，假体在体内的持久性受到一定的影响。随着人均寿命的延长和需要关节置换人群数量的增加，不断促使探索能够替代骨水泥固定的假体以满足这类人群的需要
1.手术设计的基本原理
股骨近端固定假体对于假体置入后获得即刻的轴向和旋转稳定是一个非常理想的选择。同其他类型假体不同，近端固定假体的下沉将再次重建假体与周围骨组织之间的紧密压配接触，为骨组织长入假体表面涂层形成微交锁提供条件，使假体获得长期稳定。其缺点是肢体长度和关节稳定性可能会受到一定的影响。
近端全涂层假体最大的一个优点是股骨近端四周涂层，假体与骨之间无缝隙存留及密封髓腔，避免股骨头与臼杯内衬之间由于负重摩擦而产生的碎屑等物质进入倒骨—假体界面而诱发股骨溶解。日前绝大多数假体可以根据股骨预长度不同采用不同大小的试模，调整肢体长度和偏心距，调节周围软组织的张力以获得最大程度的满意。
2.手术适应证和禁忌证
近端固定柄特别适应于股骨近端骨质量较好、全身情况好、成骨能力较强的人群。DorrA型和B型股骨状况可以保证有足够的新骨长入假体表面达到初始固定，股骨近端DorrC型患者由于较明显的骨质疏松增加了术中股骨发生骨折的危险性，而近端固定型假体需要较大的柄来获得初始稳定。虽然非骨水泥固定有其优点，但是对于非骨水泥固定后不能确保获得初始稳定性者应慎用非骨水泥型假体。
3.术前准备
任何关节置换手术术前精心准备计划是必不可少的工作。高质量的前后位和侧位片可以帮助确定骨结构有无异常，如前倾角增大股骨曲度增加或畸形等。如果存在这些情况，则术前就要考虑是否重新选择股骨髓腔插入点，是否需要截骨或选择合适的假体。特别是如果需要股骨近端截骨，那么全涂层远端固定型假体会更适合。
术前模板测量确定髋关节旋转中心和股骨颈截骨平面。X线片上股骨颈内翻常常提示要选择偏心距较大的假体，在不增加肢体长度的情况下重建关节稳定性。与标准的关节置换术相比较，在模板测量时侧位片上骨干段三点固定与近端固定型假体在前后位片测量假体大小同样重要。
4.手术技巧
显露髋关节并股骨头脱位后，根据术前X线片测量结果和股骨大转子顶点确定股骨颈截骨平面。在与对侧肢体作比较时应考虑到对侧髋关节可能存在的病理变化。在完成髋臼的准备和安放后即开始处理股骨侧。股骨近端应充分暴露，便于处理髓腔和避免扩髓过程中损伤周围结构组织。显露不充分有时可影响假体的准确安放。在股骨颈截骨以前再次确认截骨平面。确定髓腔开口部位。开口时注意避免髓腔入口的前面和制造成缺口。在开口前确定股骨在切口内的方向位置确保扩髓方向角度准确，开口应尽量偏外。通常需要切除梨状肌窝基底部分骨质，否则会影响扩髓方向造成柄内翻。
在扩髓过程中保持髓腔锉指向膝关节矢状面和冠状面中心，同时避免扩髓时过度用力而造成方向偏移或股骨干穿孔。髓腔锉扩髓对股骨髓腔内外侧和前后侧塑形，保持髓腔锉扩髓方向角度与前面扩髓方向角度完全一致。扩髓时用骨锤轻轻重复击打髓腔锉，并不断后退和前进交替进行，使骨承受的应力有一个松弛的过程，避免发生骨折。同时在整个扩髓过程中注意前倾角角度。前倾角的变化可造成假体旋转不稳定。
扩髓至最后一步时将髓腔锉保留在髓腔，安放标准颈段，试模头后，髋关节复位，检查关节稳定性。结合术前X线和术中实际评估结果，决定是通过增加偏心距还是通过增加股骨颈长度来调整软组织张力和关节稳定性。
如果股骨柄置入髓腔困难，应取出假体，再次冲洗髓腔并扩髓。用比试模大一号的髓腔锉再次扩髓，但不一定将髓腔锉完全击到底即可适度扩大髓腔，使假体能够顺利置入。股骨柄安放成功后，按试模头再次评估肢体长度和关节稳定性。冲洗切口及关节周围后再次检查髋臼周围特别是前方有无残留碎屑。假体颈部用干纱布仔细清洁和擦干。
5.个人经验
在扩髓和将股骨柄插入髓腔的过程中，轻轻打击髓腔锉或股骨柄，中间应间歇停顿并通过听声音判断股骨柄前进的阻力大小，以避免造成骨折或穿孔。当然这需要有丰富的经验。伸屈髋关节检查旋转稳定性，屈曲膝关节松弛腘绳肌后纵向牵引检查关节张力，如果纵向活动超过5mm，则可以通过增加偏心距或股骨颈长度来调整。确定正式安装假体大小后在安放假体前应该冲洗髓腔。通过冲洗髓腔降低栓塞发生的危险性并避免髓腔内碎屑影响假体的置入。
大量临床应用结果显示，非骨水泥固定型柄临床效果受两个重要因素的影响：柄的几何形状和涂层范围。在持久性和大腿痛发生率方面近段涂层锥形柄要优于全涂层几何形柄。而柄的下沉似乎与股骨近段髓腔的大小相关，股骨髓腔直径较小的患者柄发生下沉的概率要高于直径较大的患者。而在对年龄分组评价发现，年轻人群（年龄小于55岁，非骨水泥固定结果要优于骨水泥固定）。Jasty等报道101髋近段固定型柄最少5 a随访结果，患者平均年龄55岁，随访期内无股骨柄假体失败翻修，所有柄均骨长入固定，无骨侧骨溶解发生。
关于羟基磷灰石涂层股骨柄的临床应用及效果目前仍有争议。有作者建议羟基磷灰石涂层股骨柄较适应于对手术期望值较高、希望术后尽快能够返回工作岗位和术后活动量大、对关节功能要求较高的人群。
（二）远端固定柄置换技巧
广泛涂层非骨水泥股骨假体是指假体表面微孔涂层延伸至股骨峡部。最早的全涂层股骨假体是A mL假体。
1.手术适应证
全涂层股骨假体可用于大多数初次全髋关节置换人群。目前由于担心全涂层股骨假体可以导致应力遮挡、翻修以及假体不易取出等原因，在初次全髋关节置换中，全涂层股骨假体常常被其他设计形式的非骨水泥或骨水泥假体所取代。其适应证包括年轻患者、香槟样髓腔、股骨前弓弧度不大者。(https://www.daowen.com)
2.术前准备
术前常规以耻骨联合为中心拍骨盆前后位、患侧髋关节前后位（包括髋关节和远端股骨峡部以及远股骨干）和患侧髋关节侧位片。精确的术前测量有赖于降低和控制拍片的放大率。应了解球管投照距离。一般可以通过在拍片前在大腿放置一已知距离的金属刻度标记或两点，拍片后在X线片上测量该标记之间的距离，即可计算出放大率。计算公式如下：
根据计算出的放大率选择最佳放大率的模板进行术前测量。
术前模板测量的目的是：通过精确的模板测量仪选择最佳大小型号的假体，确保假体置入后获得初始稳定（骨内因素）和假体置入后精确重建髋关节正常应力环境（骨外因素）。
模板测量先从骨盆前后位片髋臼开始。通过先测量髋臼确定关节假体的旋转中心。股骨侧模板测量应从骨盆前后位X线片开始。模板长轴应与股骨长轴一致。模板在预计的股骨颈截骨而以下（通常在小转子上缘以上1 cm），模板应与股骨内侧紧密贴服。全涂层股骨假体远端长度应选择在股骨峡部柄内外侧与股骨内侧皮质骨接触并超过峡部4～5 cm大小假体。应避免置入远端压配而近端小直径全涂层假体。
模板测量在骨盆前后位片上获得最佳假体大小和角度后，在X线片上标记出远近端（以股骨解剖标志如大转子尖等为参考）。然后将测量结果在侧位片上进行侧位模板测量。在侧位片上，直柄型股骨假体以点接触形式与股骨内侧骨接触。接触点包括股骨颈后部、股骨小转子下前方骨皮质和股骨中段后侧骨皮质。
当股骨柄大小型号通过模板与股骨内侧骨的匹配确定以后，医生应关注恢复肢体长度、偏心距和假体与骨外结构之间的关系。
前倾角是影响关节活动范围、稳定性和防止关节脱位以及股骨柄承载扭曲载荷的一个重要的因素。术前在侧位片上可以通过测量股骨颈轴线和股骨干轴线之间角度评估前倾角大小，正常前倾角在10°～20°。全涂层股骨柄假体目前有4种设计来满足不同前倾角需要。①轴线对称型。无前倾角，股骨柄不分左右，假体股骨颈轴线和其他部分（柄）轴线在同一平面上。这种假体设计通过术中调整股骨近端扩髓方向或通过采用干骺端较小的股骨柄调整前倾角。②假体是轴向对称并且带有前倾角。假体的体部左右是一致的，颈部带有前倾角。左侧柄可以用到右侧以减少过大前倾角。③非对称（解剖型）并带有前倾角。柄的几何形状与股骨近端髓腔非常接近，大多数柄除颈部前倾外干骺端部分还向前扭转。该类假体分左右设计，左侧假体不能用于右侧。由于其复杂的几何形状以及干骺端部分较大的外形设计，因此术中无法根据患者解剖特点调整假体的位置方向。④传统假体，可以根据具体的前倾角进行装配。
3.手术技巧
对于普通初次全涂层股骨假体全髓关节置换，可以采用标准的手术入路。特殊情况如髋关节发育不良、有创伤史、髋关节周围有内固定等，可能需要扩大手术入路。股骨髓腔的准备主要在两个方面：股骨髓腔峡部的扩髓钻打磨和干骺端部髓腔锉扩髓。
扩髓：假体置入后初始稳定是新骨与非骨水泥假体表面涂层形成微交锁获得长期稳定性的基本条件。为获得足够的压配接触，需要直径逐渐增加的坚硬的扩髓钻逐步扩大股骨峡部，然后将直径稍大于峡部的假体柄小心压迫置入形成良好的压配固定。精确的扩髓需要先定导引孔，导引孔最佳位置常在梨状肌在股骨转子间窝止点处。可以用特殊设计的扩髓钻或者高速磨钻开导引孔口。导引孔开口是否合适可以通过该开口用手插入一尖端帽状锥形髓腔探子或锥形扩髓钻，并探向远端髓腔，探子或扩髓钻应该很容易插入髓腔并且保持中心位置，扩髓钻的位置与股骨峡部髓腔形状相匹配。如果一个直径较小的扩髓钻不能达到与模板测量假体长度相匹配的髓腔深度，可能就要考虑导引孔开口位置是否合适、是否存在结构异常畸形，此时可适当调整导引孔开口位置和扩髓钻扩髓方向。如果调整后仍然无法达到预计深度，那此时有必要术中拍前后位、侧位片，进一步明确原因。当扩髓钻顺利通过股骨髓腔后，继续用手动扩髓，每次增加扩髓钻直径1mm，直到达到预测的深度，并且扩髓后髓腔内径比模板测量的柄直径大，范围在2 mm以内。手动扩髓结束后可改用电动扩髓，电动扩髓每次增加直经0.5mm，扩髓期间用大量盐水冲洗髓腔，一方面冲走磨损下来的碎屑，另一方面通过冲洗避免电动扩髓过程中周围骨组织因热损伤坏死。
髓腔锉最后的直径与全涂层并远端锥形部分直径之间的相互匹配非常重要。术者必须在确保不发生骨折的情况下达到两者之间充分压配结合。必要时在术中用游标卡尺或其他精密测量工具测量柄和髓腔锉的真实大小。
在扩髓结束之后，根据股骨柄假体近端几何形状开始干骺端髓腔的扩髓处理。先采用比最后扩髓钻型号小2～3个号的髓腔锉。近端扩髓从最小的髓腔锉开始，逐渐增加直到与远端扩髓后直径大小相对应。如果扩髓后其内侧仍然有骨存留，那么就要考虑用更大号的髓腔锉再次扩髓。但是在决定再次扩髓以前，最好先安装试模，然后将髋关节复位观察关节稳定性和对应关系是否合适。
当髓腔锉大小以及其在髓腔内的深度合适，安装试模髋关节复位后评价关节稳定性、肢体长度、偏心距以及脱位情况。股骨柄插入：股骨柄应在调整好方向角度后尽可能一次用手插入髓腔底。许多假体设计有压迫插入手柄或导向装置控制旋转力线，但是有些假体并未设计手柄或导向，就需术者和助手仔细控制好前倾角，另外一人压迫插入柄。柄应随着其远端锥形部分进入股骨峡部而达到最初的旋转稳定。柄的旋心转可以在刚开始压入柄时进行调整，使柄近端部分和股骨髓腔达到完全匹配并且前倾角达最佳角度。有些生产商提供一种旋转对线导向装置，将其装配与柄，同时有一细针指向股骨颈内侧在扩髓时所作的标记点，然后置入柄。柄在用手插入后再用锤子锤击使柄与骨床之间获得最佳匹配和假体稳定。锤击的力量要稳定并且不能用暴力，每次锤击柄能够下沉2～3 mm。在锤击的过程中要注意看假体每次锤击下沉的深度、听锤击的声音及手的触摸等手段来判断假体是否已到达深度不再下沉，避免发生骨折。假体在髓腔内达到最大下沉后，直视下每次锤击假体下沉不足1mm，而且可以感觉到锤击时有对冲力，声音由空洞变尖锐、高调时应停止锤击。如果柄离预定击入部位尚有一段距离，此时应考虑取出柄，重新测量髓腔锉和柄，或许需要线对线扩髓。在全涂层直柄假扩髓准备髓腔时，应注意不要过度扩髓特别是股骨峡部部分，因为峡部是直柄全涂层假体置入后达到压配获得初始稳定的重要保证。如果髓腔锉近端部分比实际假体小，那么在扩髓时，可将髓腔锉击入髓腔并在股骨颈截骨平面以下2～3mm。
4.个人经验
远端固定非骨水泥柄主要适应于年轻、骨质条件好或翻修患者。对老年患者、骨质疏松、类风湿关节炎患者，由于这类患者骨组织增生反应能力差，很难有骨组织长入假体表面微孔而达到生物固定效果，因此不适合非骨水泥固定。
髓腔的几何形状也是选择不同假体固定方式的重要参考因素。如果患者股骨髓腔狭窄，皮质较厚如Dorr分类A型髓腔，则适合于非骨水泥固定型柄；如果髓腔宽大，皮质较薄如Dorr分类C型髓腔，可采用骨水泥固定；介于两者之间的普通髓腔如Dorr分类B型髓腔，可根据术者经验选择两种方法中的一种。
髓腔开口器开口时应尽可能贴近股骨颈后侧壁，紧贴大转子并尖端指向股骨内髁方向直插股骨髓腔，并由细到粗逐级扩大髓腔。每次扩髓髓腔钻必须在髓腔内达到一定的深度。理论上讲，一旦扩髓时遇到髓内皮质骨阻挡，髓腔钻的规格应等于术前模板测量的股骨柄规格，或者上下一个单位。
髓腔锉扩髓时从小于两个单位开始由小到大逐级扩大，并注意保持髓腔锉方向和适当的前倾角。如果柄自身带有前倾角则扩髓时不必保持前倾角。在扩髓时不可强行推进，否则会造成股骨崩裂骨折。
扩髓安装试模后活动髋关节，观察是否有股骨颈与髋臼缘的撞击。如果撞击发生于髋关节屈曲、内收、内旋位，应注意清理髋臼前缘处的骨赘；发生在外旋位时应清除髋臼边缘成大转子后侧少许骨质；发生在髋关节外展时的撞击，可切除大转子尖部少许骨质。
股骨颈长度是否合适可通过以下3种方法来术中判断：①将复位后的肢体复原到与初始标志点相同的位置，然后测量标记点之间的距离。如术前双下肢等长的患者，下肢复位后标记点之间的距离应仍等于原先测得值，表明两下肢保持等长。如果术前双下肢长度差异超过2cm，复位后量标记点之间的距离原先测得值长2 cm，表明肢体长度对称；如果复位后测量标记点之间距离未超过2 cm，提示术侧下肢有短缩或超长，所选不符合要求，需要重新调整直至达到对称。②测量小转子上缘至股骨头中心距离，与术前模板测得值或与对侧髋关节相应数值进行比较。③将双下肢置于中立位。比较双侧髋骨上缘、双足跟是否在同一平面上。这种比较方法比较粗略，要求骨盆必须垂直地面，髋关节无内收、屈曲。对有下肢短缩者通常需要采用长颈假体。
置入股骨柄假体时，应分次中等力度击入。对骨折高危患者为慎重起见可以每打击一次，等待1min，利于经假体传导致股骨外周的应力能得到充分、有效的分散，防止发生骨折。一旦发生骨折，应取出假体，充分暴露骨折线，用钢丝或线缆捆绑固定，或选用长柄假体。