关节镜肩峰下减压术手术要点
关节镜肩峰下减压术的目的是切除肩峰下黏液囊、喙肩韧带和把Ⅱ、Ⅲ型肩峰改变成Ⅰ型肩峰。为了达到足够的暴露，肩峰的前端5～8 mm用外侧入路的方法切除，肩峰下表面的20mm用后入路的方法从后向前去除。
（一）患者准备
取侧卧位，健肢在下，向后倾斜20°使得关节盂水平位。牵引时上肢屈曲10°～15°，外展小于15°～20°。进一步的外展会抬高大结节，靠近肩峰，减小肩峰下空间。用4.5～6.8 kg的力量牵引，使用商业化的牵引装置或通过装在天花板上的滑轮牵引。手腕用绷带包裹以避免对桡神经的腕背支配拇指的感觉分支的压迫。手术前需要详细定位，标出骨骼的轮廓，包括锁骨外侧、整个肩峰及其向后延伸到肩胛冈和喙突尖端。用2个20号的腰穿针头喙肩韧带的范围，一个放在肩峰的前外侧的边缘，另一个放在肩锁关节的前面。
（二）肩峰下空间探查
在作肩峰下减压前常规要作肩关节探查。通过后入路进入关节，定位在肩峰后角的下一指（大约2 cm）和近中线一指处。在这里可以触摸到一个相对柔软的点。用50mL注射器，吸入50 mL生理盐水，将其针头向肩峰顶点的外缘穿刺。让一个助手将肱骨头向外侧牵引，扩大关节空隙。穿刺进入关节腔后，点滴25～30 mL生理盐水。如果超过35mL的盐水注入，就应该怀疑旋转肩袖的破损，所以盐水流到了肩峰下的空间。作长5mm的切口，将带有尖头的关节镜套筒向关节囊后部导入，进入关节囊。进入关节囊时要小心，沿着指向喙突尖端前外缘的方向。要对关节进行仔细的探查，特别注意旋转肩袖的情况。除非发现了特别的病理情况，不需要进行前路的切削或其他手术。
外科手术的套管通过前外侧入路进入，这个入路在肩峰的前外侧角的3～4 cm之内，指向2个标记的针头。把一个横杆经过肱二头肌长头肌腱下面和冈下肌腱上面进入前关节囊，小心地从喙突尖端的前外侧穿出来。作这个通道的时候，要注意避免损伤腋神经。腋神经从后向前横过三角肌的内面，其高度在肩峰下4～5 cm。如果皮肤切口和肌肉的穿刺位置在肩峰外缘为患者的示指的3倍宽度范围之内，就不会损伤到腋神经。腋神经在肩关节镜检时从后方穿刺的时候也有损伤的危险。此神经在后方紧靠小圆肌的下界。最佳的后方的关节囊的穿刺点在冈下肌腱附着点和小圆肌上界之间。关节镜不要穿破肌腱附着点。前入路在喙突的外侧。肌皮神经在喙突内侧1 cm的范围内通过，向下3～4 cm进入到喙肱肌。偏向喙突下、内方的错误的穿刺将可能损伤臂丛和伴行的血管。
（三）肩峰下黏液囊的镜检及切除
用于肩关节的后外侧入路同样可以用在进入肩峰下滑囊，在肩峰的下表面和肩峰下空间之间穿破肩峰下滑囊。常见的错误是进入滑囊的部位靠后或经过肩峰和滑囊间的脂肪组织。起初滑囊的关节镜检查是通过后入路，而手术操作设备通过外侧入路。当检查完成后，关节镜移到外侧入路，观察肩峰下空间的后切线部分和肩袖的不同角度的外观。骨质的切除先在外侧入路进行，再通过后入路，然后又通过外侧入路。
在肩峰下滑囊的镜检的过程中，观察有无滑囊组织的增厚，肩袖的关节面、肩峰的前端和喙肩韧带附着的情况。通过探针可以确定滑囊侧的肩袖的部分破裂。对于大的肩袖的破裂，要观察大小、活动性和修复的难易情况。
用滑膜切除设备去除多余的滑囊组织。有慢性损伤综合征的患者的肩峰下区域的血供比较困难滑囊增生，滑囊内的血管外膜纤维增厚，有纤维脂肪组织堆积。为了建立血供，用抽吸刨销刀进行次全黏液囊切除。开始时是在黏液囊内刨销刀在关节镜顶端几个毫米处“盲法” 操作。将周围刨销下来的组织去除，这时在直接视野下进行。全部肩峰下空间需要进行足够的清理，目的是为了给重要的结构建立血供。
（四）切除喙肩韧带
区分开肩峰的骨性边缘和喙肩韧带的附着处。这个步骤的操作需要锐利的动力化的软组织切除设备和磨钻。用电刀或者磨钻从外侧入路把喙肩韧带的附着处从肩峰的下表面剥离下来。电刀必须要靠近骨的近端，因为距离骨质5～8mm处有血管。切削要轻轻地进行，只到看见白色的闪光的质地致密的肩峰的韧带。韧带被切除后，要很小心避免切除三角肌纤维，三角肌纤维比较粗、呈红灰色，比喙肩韧带色泽黯淡一些。韧带的切除边缘距离肩峰下空间的附着处大约1.5 cm。剩下的韧带仍然附着在肩峰上，将切除的边缘的组织进行修整。通常喙肩动脉的肩锁分支容易出血。当切除过深和损伤三角肌的纤维的时候也会发生出血。有病损的肩锁关节下区域的纤维脂肪组织会增多，这些组织也有血供。当出血时，要迅速用电凝器止血，否则出血会使得手术区视野模糊难以分辨出血点。松解韧带后，用一个滑膜切除设备或小的磨钻清理肩峰的下、前表面，清楚地显示其边缘。
（五）肩峰成形术
肩峰成形术的目的是去掉肩峰向下突出的钩状骨质和使肩峰下表面平坦。肩峰成形的范围包括从肩峰的外缘到肩锁关节的整个肩峰的宽度，以及从前缘向后大约2.5 cm。切除的骨质的总量和开放式肩峰成形手术的一样（图4－36）。(https://www.daowen.com)
1.软组织切除
肩峰前端的下表面被骨膜以及增生的喙肩韧带的纤维覆盖。肩峰下黏液囊的顶端也附着在此区域。黏液囊由于反应性的变化能显著增厚和结构紊乱。纤维组织束从损伤的肩峰前端下边缘悬挂向下。把上肢上抬，检查于此处接触的旋转肩袖是否有损伤。
在肩峰前端下表面处附着的软组织需要被去除只到磨钻可以在手术区方便的操作。用一个向右成角的半月板电极精确地标出需要被去除的骨头的范围。这个范围从肩峰的前内侧角处（内侧标记针头处）开始向后2.5 cm。标记线向外延伸跨越整个肩峰的宽度。到达肩峰的外侧缘后，标记线沿外缘向前直到到达前外侧的标记针头。肩峰下的上述范围内的软组织全部都要用刮匙和刨销刀去掉，用电凝器止血。最后暴露整个需要去除的骨头的区域。
图4－36 肩峰的分型
2.肩峰前端切除
在后入路的关节镜的监测下，从外侧入路进行肩峰前端的切除。手术从肩峰的前内侧角开始，用电动磨钻快速有效地去除5～8 mm的肩峰前缘。用已知直径的磨钻测量去掉的骨质的总量。去除肩峰的前端有两个目的，一方面去掉了肩峰向下呈钩状突出的部分，同时使得手术医生可以看到肩峰的实际厚度。
3.去掉肩峰下表面的骨赘
只到肩峰的下表面平坦部分。这包括磨掉尖端向厚突出的边缘锐利的骨质。开始时将磨钻放在肩峰的前外侧角，在肩峰的外侧缘下磨出从前向厚逐渐倾斜的沟槽，然后将沟槽向后扩大约17 mm，逐渐减小去掉的骨质的厚度，直到到达原先标记的去除的骨质的范围。
当第一个沟槽完成后，可以精确计算去除的骨质的总量。进一步的手术是将这种沟槽扩展到肩峰全部宽度，一直到达肩锁关节。然后将肩峰的下表面用磨钻仔细打磨光滑，这时要避免将肩峰磨得过薄。最后的目的是要使得Ⅱ、Ⅲ型肩峰被修理成I型的外形。
在肩峰成形的过程中，要检查肩峰的前外侧角，确信没有残余的突出物，因为在这一点周围常有一些突出物。同时还要检查肩峰的内缘和肩锁关节相邻处，确信没有从肩锁关节向下的残留的突出物或骨刺。
4.去除肩锁关节骨刺
在操作过程中可以看到从肩锁关节下表面突出的骨赘。用外在的向下的压力压迫锁骨远端使其相对肩峰运动，从而显露肩锁关节的中间部分。有时需要作进一步的切削显露关节的下表面。由于关节内的纤维脂肪组织有血供，所以在刨削时要用电凝器止血。为了帮助定位，可以用另外一个针头放在肩锁关节的后界。所找到的任何突出的组织都要被磨去。