泌尿外科急诊常见病的诊断与鉴别诊断及处理原则
（一）急性尿潴留
是指膀胱内充满尿液而不能排出，常常由于排尿困难发展到一定程度引起。
【病因】
病因很多，分机械性和动力性梗阻两类。机械性梗阻最常见，如前列腺增生、前列腺肿瘤、尿道狭窄、尿道结石、肿瘤等。动力性梗阻常见中枢和周围神经病变，如脊髓或马尾损伤、肿瘤、糖尿病等，造成神经源性膀胱功能障碍。直肠或妇科盆腔根治性手术损伤副交感神经分支，肛肠手术麻醉术后。此外，各种松弛平滑肌的药物如阿托品、654-2，也会导致尿潴留。
【临床表现】
发病突然，膀胱内尿液不能排出，腹痛难忍，辗转不安，有时从尿道溢出部分尿液，但不能减轻下腹疼痛。
【治疗】
治疗原则是接触病因，恢复排尿。如果病因不明或梗阻一时难以解除，应先引流膀胱尿液解除病痛，然后做进一步检查明确病因并进行治疗。急诊处理可行导尿术，是接触急性尿潴留最简便常用的方法。急性尿潴留患者不能插入导尿管时，可采用粗针头在耻骨上膀胱穿刺法洗出尿液，可暂时缓解患者痛苦。也可在局麻下性耻骨上膀胱穿刺造瘘术，如梗阻病因不能解除，可永久引流尿液。
（二）肾损伤
肾深藏于肾窝，受后到肋骨、腰肌、脊柱和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，故不易受损。但肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可引起肾损伤，如肋骨骨折的断端可穿入肾实质。肾损伤常是严重多发损伤的一部分。
【病因】
①开放性损伤，如弹片、刀刃致伤等。②闭合性损伤因直接暴力（跌打、挤压）或间接暴力（对冲伤）。
【病理】
①肾挫伤。②肾部分裂伤。③肾全层裂伤。④肾蒂损伤。
临床表现：肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其合并其他脏器损伤时，肾损伤的症状不易察觉。主要症状有休克、血尿、疼痛、腰部肿块、发热等。
【诊断】
（1）病史与查体：任何下胸部、腹部、背部外伤的患者均要注意肾损伤的可能。
（2）化验：尿中含多量红细胞。血红蛋白与红细胞比容持续降低，提示有活动性出血。
（3）特殊检查：①超声：能提示肾损伤的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他脏器损伤及对侧肾情况。需注意肾蒂血管情况。②CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，并了解与周围组织和腹腔内其他脏器关系，为检查首选。③排泄性尿路造影。④肾动脉造影。
【治疗】
肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微挫伤经短期休息就可康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需要手术治疗。
（1）紧急治疗：有大出血、休克的患者需迅速给予抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏，同时明确有无合并其他器官损伤，做好探查的准备。
（2）保守治疗：①绝对卧床休息2～4周，病情稳定，血尿消失后才允许患者离床活动。通常损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血。恢复后2～3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。②密切观察、定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，监测血红蛋白，红细胞比容。③及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡。④早期应用抗生素。⑤适当用止痛、镇静、止血药物。
（3）手术治疗：①开放性肾损伤性探查手术。②闭合性损伤，一旦确定为严重肾损伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早损手术治疗。
手术方法：肾修补手术和肾切除术。
（三）膀胱损伤
膀胱空虚时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组织的保护，除贯通伤或骨盆骨折，很少为外界暴力损伤。膀胱充盈时壁紧张而薄，高出耻骨联合伸展至下腹部，易遭受损伤。
【病因】
开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤。
【病理】
（1）挫伤：仅伤及膀胱黏膜或肌层，膀胱壁未穿破，局部出现或形成血肿，无尿外渗，可发生血尿。
（2）膀胱破裂：严重损伤可发生，但腹膜破裂，分为腹膜外型与腹膜内型两类。①腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多数膀胱前壁的损伤引起，伴有骨盆骨折。②腹膜内型：膀胱壁破裂伴有腹膜破裂，与腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多见于膀胱后壁破裂和顶部损伤。有病变的膀胱过度膨胀，发生破裂，称为自发破裂。
临床表现：膀胱轻度挫伤仅有下腹部疼痛，少量终末血尿，短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显，依腹膜外型或腹膜内型的破裂而有其特殊的表现。有休克、腹痛、血尿和排尿困难、尿瘘。
【诊断】
①病史和体检。②导尿试验。③膀胱造影。
【治疗】
膀胱破裂的处理原则：完全的尿流改道，膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流，闭合膀胱壁缺损。
（1）紧急处理：抗休克治疗，如输血输液、止痛、镇静。尽早使用抗生素。
（2）保守治疗：膀胱挫伤或造影时仅有少量尿外渗，症状较轻者，可从尿道插入导尿管持续引流尿液7～10d，并保持通畅，使用抗生素，预防感染，破裂可自愈。
（3）手术治疗：膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，须尽早实施膀胱修补手术。
（四）尿道损伤
分开放性和闭合性两类。开放性损伤多因弹片、锐器伤所致，常有阴囊或会阴部贯通伤。闭合性损伤为挫伤、撕裂伤或腔内器械直接损伤。尿道损伤多见于男性。分为前尿道损伤，包括球部和阴茎部；后尿道损伤包括前列腺部和膜部。
前尿道损伤
男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。
【病理】
此类损伤可有挫伤、裂伤或完全断裂。尿道挫伤时仅有水肿和出血，可以自愈。尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗，预后引起瘢痕型尿道狭窄。尿道完全断裂时断端退缩、分离，血肿较大，发生尿潴留，用力排尿则发生尿外渗。
尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。因为会阴浅袋筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖隔，尿液不会外渗到两侧股部。尿道阴茎部损伤时，如阴茎筋膜完整，血液及尿液渗入局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀。尿道损伤合并尿外渗，如不及时处理或处理不当，会发生广泛皮肤、皮下组织坏死、感染和脓毒血症。
【临床表现】
①尿道出血。②疼痛。③排尿困难。④局部血肿。⑤尿外渗。
【诊断】
①病史和查体。②导尿。③尿道造影。
【治疗】
（1）紧急处理：尿道球部海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴出血，采取抗休克措施，尽早实行手术治疗。
（2）尿道挫伤及轻度裂伤：症状较轻，尿道连续性存在，一般不需要特殊治疗，尿道损伤处可自愈。用抗生素预防感染，并鼓励患者多饮水稀释尿液，减少刺激。必要时插入导尿管引流尿液1周。
（3）尿道裂伤：插入导尿管引流1周。若导尿失败，应立即行经会阴尿道修补，并留置导尿管2～3周。病情严重者，应实施耻骨上膀胱造瘘术。
（4）尿道断裂：应即时实施经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2～3周。尿液断裂严重者，会阴或阴囊形成大血肿，可做膀胱造瘘术。也可经会阴切口清除血肿，再做尿道吻合术，但必须慎重而仔细止血。
后尿道损伤
膜部尿道穿过尿生殖膈。当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移动位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。耻骨前列腺韧带撕裂致前列膈向后方移位。骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处而外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。
【临床表现】
①休克。②疼痛。③排尿困难。④尿道出血。⑤尿外渗及血肿。
【诊断】
（1）紧急处理：骨盆骨折患者须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。损伤严重伴大出血可致休克，须抗休克。一般不宜插入导尿管，避免加重局部损伤及血肿感染。尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。
（2）手术治疗：通常病情稳定后，局麻下做高位膀胱造瘘。尿道不完全撕裂一般在3周内愈合，恢复排尿。若不能排尿，造瘘6个月后再行尿道瘢痕切除及尿道断端吻合术。一部分患者，可行尿道会师术。