泌尿外科常见病的发病机制、临床特点、常见检查手段、诊断要领、适应证及治疗原则
（一）泌尿生殖系炎症
非特异性尿路感染
概述：
非特异性尿路感染可以发生于肾、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系各个部位，其中以膀胱炎和肾盂肾炎最为常见。
任何致病菌均可引起尿路感染，绝大多数为革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、沙门氏菌、变形杆菌、铜绿假单孢杆菌等。急性与无并发症的尿路感染，约85%为大肠埃希菌引起，球菌感染较少见。由于广谱抗生素的广泛应用，真菌性尿路感染的发生率日益增加。病毒也可能造成泌尿系感染。淋病性尿道炎是世界性广泛流行的性传染病。衣原体引起的尿道炎在我国也常有发现。
感染途径一般为：
（1）上行感染：致病菌从尿道口上行，进入膀胱引起感染，然后再由膀胱经输尿管上行至肾脏而引起肾盂肾炎。
（2）血源性感染：任何部位的细菌形成的感染病灶所产生的菌血症，引起尿路炎症。
（3）淋巴感染：泌尿系周围脏器的炎症，可经淋巴管蔓延到泌尿系统。
膀胱炎
·急性膀胱炎
膀胱炎与尿道炎统称下尿路感染。膀胱炎是膀胱黏膜发生的感染，女性多见。
【诊断标准】1.临床表现
（1）多发生于新婚或妊娠期，或有导尿、应用尿道器械等病史。
（2）多数起病急，但全身症状不明显。主要表现为尿频、尿急和尿痛等症状。
（3）部分患者有终末血尿或全程血尿。有的患者出现尿液混浊或脓尿。
（4）耻骨上区有明显压痛。
2.实验室检查
（1）尿常规白细胞＞5个/HPF即有意义。
（2）早晨第一次尿沉淀涂片细菌数15～20个/HPF，中段尿培养菌落数＞105/mL。
3.鉴别诊断
（1）急性肾盂肾炎：除膀胱刺激症状外，还有寒战、高热和肾区叩痛。
（2）结核性膀胱炎：慢性病程，抗菌药物疗效不佳，尿液中可以找到抗酸杆菌，尿路造影显示患侧肾脏有结核病变。
（3）间质性膀胱炎：尿液清晰，无白细胞、无细菌，膀胱充盈时有剧痛。
（4）腺性膀胱炎：靠膀胱镜及活检鉴别。
【治疗】
急性发作时应注意休息，多饮水，酌情应用解痉剂以减轻症状。
抗生素应用原则，应用抗生素前需做新鲜中段尿培养及药敏试验，根据培养结果选用适当的抗生素。若未做细菌培养，则选择较广谱的抗生素。抗生素要足量，时间要足够长，第一次发病治疗要彻底，防止细菌产生耐药性或病情转为慢性。
·慢性膀胱炎
【诊断标准】1.临床表现
（1）病史：常为继发感染，多有泌尿系其他疾病病史，部分患者有急性膀胱炎病史。
（2）病程较缓慢，尿路刺激症状较轻，但常反复发作，时轻时重。肉眼血尿少见。
（3）耻骨上区可有压痛。
2.实验室检查
（1）尿常规发现少数白细胞。
（2）尿菌检查，中段尿培养可有致病菌生长。
3.膀胱镜检查
膀胱三角区和膀胱颈部有充血或水肿，无溃疡，常有轻度尿道炎。
【鉴别诊断】
（1）尿道综合征：也表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。但尿道综合征患者常伴有下腹部不适，尿常规无白细胞，尿培养阴性，膀胱镜可见膀胱黏膜光滑，三角区呈苍白改变。
（2）膀胱肿瘤：表现为全程肉眼血尿，但通常为无痛肉眼血尿，而且超声和膀胱镜可见膀胱内有占位，而非膀胱黏膜广泛出血。
【治疗】
除对症处理外，应消除原发病如解除尿路梗阻、去除结石等。
选用敏感的抗生素，连续应用10～14d。复查尿培养，如为阴性，则剂量减半，维持1～2周或更长。再次复查尿培养，如为阴性方可停药。
膀胱灌注也有一定效果，选用药物常为0.5%～1%新霉素，1/5000～1/1000硝酸银液，5%～10%弱蛋白银或1/5000呋喃西林液等。
肾盂肾炎
·急性肾盂肾炎
急性肾盂肾炎是细菌侵袭肾盂、肾盏及肾实质所引起的急性化脓性感染。上行感染时，致病菌由尿道进入膀胱引起膀胱炎，继而再沿输尿管上行至肾脏，先后侵犯肾盂黏膜、肾盏、肾乳头和肾实质，因而患者一般先有尿路刺激症状，而后才出现全身症状；血行感染时，致病菌以身体的感染病灶侵入血流而达到肾脏，引起肾盂肾炎，因而患者常先有全身症状，继而出现尿路刺激症状。机体抵抗力减弱、排尿功能紊乱、尿路梗阻等可为诱发因素。
【诊断标准】
多见于女性，尤以儿童、新婚和妊娠晚期为多见。
1.临床表现
（1）全身症状：一般起病急、畏寒发热，体温可达40℃，常伴有头痛、乏力、食欲不振、恶心、呕吐及全身不适。
（2）膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛等刺激症状。
（3）腰部症状：患侧腰部有程度不同的胀痛、酸痛或绞痛。肾区常有压痛、叩痛。
（4）腹部症状：输尿管行经的腹壁及耻骨上部可有疼痛及压痛。
2.实验室检查
（1）血常规白细胞总数及中性粒细胞增高。
（2）尿常规白细胞及脓细胞增多，大于5个/HPF，甚至有白细胞管型，少量红细胞及蛋白。
（3）细菌学检查，尿沉渣涂片染色可查见细菌。中段尿培养，菌落数＞105个/mL。耻骨上膀胱刺激，取尿进行培养可有细菌生长。对细菌培养阳性者需做药物敏感试验。
（4）一般患者肾功能正常。但有尿路梗阻、严重感染、肾乳头坏死、休克者则肾功能减退，甚至发生急性肾功能衰竭。多数患者在控制感染后肾功能可恢复正常。
3.影像学检查
（1）腹平片可见肾影增大或肾外形不清，静脉肾盂造影见肾盂显影延迟和肾盂显影减弱。CT扫描可显示肾外形增大，增强扫描显示肾强化减弱，肾皮质和髓质交界边缘模糊，呈多个楔形缺损。
（2）超声显示皮质及髓质界限不清。
【鉴别诊断】
（1）急性膀胱炎：可有下尿路刺激症状，但少有发热、寒战等全身症状。尿常规多无蛋白及管型。
（2）急性前列腺炎：可有排尿不畅及膀胱刺激症状，严重时会有发热、寒战等全身症状。直肠指检可发现前列腺肿大且有明显压痛，但无腰痛及肾区叩痛。
（3）急性胆囊炎及阑尾炎：有时症状与急性肾盂肾炎表现相似，但急性胆囊炎患者胆囊区有明显压痛。急性阑尾炎患者右下腹麦氏点有局限及明显压痛及反跳痛。急性胆囊炎及急性阑尾炎患者均无尿路刺激症状，尿液检查也无异常。
（4）急性盆腔炎：急性肾盂肾炎可表现发热及下腹疼痛，类似急性盆腔炎，但后者下腹痛往往较剧烈，常于行经期、月经后、流产或分娩后发病，一般伴有白带增多，宫体及附件有明显压痛。
【治疗】
防治肾盂肾炎应掌握3个重要环节，即控制感染、去除病因、提高机体抵抗力。
（1）一般治疗：多饮水，勤排尿。应用解痉药解除膀胱刺激症状。控制高血压，纠正贫血及水电解质、酸碱平衡紊乱。适当注意营养及休息。
（2）抗菌治疗：收集尿液进行细菌培养及药敏试验。在抗生素敏感试验未出结果之前，先根据尿涂片染色结果，选用肾毒性小的广谱抗生素治疗，采用肌注或静脉途径。若选用的抗生素疗效好，则继续治疗1周，当全身症状消失后，改口服抗生素2周。若治疗后症状未好转，则应行肾超声及CT检查，了解有无肾周脓肿等特殊情况。抗生素的应用持续到体温正常，全身症状消失、尿细菌培养阴性2周后，以预防复发。
（3）对原发因素的处理：应尽早发现治疗尿路梗阻、尿路结石、膀胱输尿管反流等问题。
·慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎多数是在急性感染期治疗不彻底或治疗不当而转入慢性阶段，病程超过6个月。慢性肾盂肾炎是一种以肾小管为主的肾功能损害和慢性肾间质性肾炎。
【诊断标准】1.临床表现
慢性肾盂肾炎的症状复杂多样，且不典型。主要是根据肾实质破坏和肾功能减退的程序而有不同。
（1）炎症静止期：全身和尿路症状不明显，但有持续的菌尿，常伴有腰酸、头晕、乏力等。
（2）炎症活动期：临床表现与急性肾盂肾炎相似或较轻，以尿路刺激为主，伴有明显疼痛、发热等不适。
（3）炎症晚期且累及双侧肾脏可出现高血压、贫血、面部水肿等尿毒症症状，甚至可出现高血压脑病、心力衰竭。
2.实验室检查
（1）尿常规检查：仅在部分病例中可发现菌尿或脓尿，有时可发现蛋白尿，这表明病变已累及到肾小球，意味着病情较重。
（2）尿细菌培养：细菌计数＞105个/mL可以肯定为感染。
（3）肾功能检查：一般无肾功能障碍，晚期出现血肌酐和血尿素氮升高。
3.影像学检查
（1）腹平片可见一侧或双侧肾脏缩小且不规则。
（2）IVP可见肾盏扩张、肾脏显影不良或显影延迟、肾实质变薄、变形等。
（3）放射性核素扫描，可测定患侧肾功能损害，显示患侧较正常小。
4.膀胱镜检查
可见膀胱出血、水肿等膀胱炎征象，通过膀胱造影了解膀胱输尿管反流。双侧查输尿管导管收集尿液并培养可确定感染部位。
【鉴别诊断】
（1）下尿路感染：主要表现膀胱刺激症状，慢性肾盂肾炎也有类似表现。应根据膀胱冲洗后培养，通过输尿管导管法收集尿液进行培养等方法鉴别。
（2）尿道综合征：好发中年女性，虽有膀胱刺激症状，但多次中段尿培养均无细菌生长。
（3）慢性间质性肾炎：主要表现为肾功能障碍，氮质血症，但无尿路刺激症状。
【治疗】
（1）全身支持治疗：适当休息，加强营养，纠正贫血，提高机体抵抗力。
（2）药物治疗：发病时选用1～2种药物治疗2周，停5～7d后改用另一组抗菌药，如此循环轮换，总疗程为2～4个月。停药后定期复查尿常规及细菌培养。
（3）手术治疗：通过手术解除尿路梗阻，纠正尿路畸形及膀胱-输尿管反流，当终末期尿毒症需行肾移植术。
（4）中医中药治疗。
附睾炎
·急性附睾炎
它是阴囊内最常见的感染性疾病。急性附睾炎的致病菌多数经尿道侵入，以大肠杆菌和葡萄球菌多见。感染由尾部向头部扩散，附睾肿胀变硬。
【诊断标准】
临床表现：
（1）常有留置导尿、尿道内器械操作史或前列腺手术史。
（2）突发附睾肿胀疼痛，有时出现寒战发热。
（3）附睾触诊有肿大或硬结，压痛明显。
（4）常因并发前列腺炎和精囊炎而反复发作。
【鉴别诊断】
（1）附睾结核很少有疼痛发热，输精管可有串珠样改变。
（2）睾丸扭转，突发性阴囊肿大、疼痛伴明显触痛。无发热，超声可见睾丸血流灌注减少。
（3）嵌顿性斜疝，也可表现突发性阴囊疼痛或肿大。患者常有腹股沟斜疝病史，嵌顿后可出现腹胀、呕吐。
【治疗】
（1）急性期托起阴囊，局部冷敷，可减轻疼痛，适当休息。
（2）应用抗生素及镇痛药。
（3）脓肿形成时应切开引流。
（4）对因留置导尿管引起的急性附睾炎应尽可能拔出导尿管，以利感染消退。
·慢性附睾炎
慢性附睾炎是由于急性附睾炎未治愈而变为慢性。患者常同时合并前列腺炎、精囊炎。
【诊断标准】
（1）临床表现：常有急性附睾炎或急性睾丸炎史。阴囊疼痛、下坠或胀感。体检可扪及附睾增大、较硬。轻度触痛。患侧输精管粗硬。
（2）实验室检查：前列腺液常规检查可见白细胞。
（3）鉴别诊断：①附睾结核，也表现为附睾硬结、疼痛。患者多有泌尿系结核史。附睾结节多位于尾部，质硬、不规则，有时还有与阴囊皮肤粘连、破溃并形成流脓窦道。分泌物镜检可找到抗酸杆菌。②精液囊肿，也表现为附睾结节，但结节多位于附睾头部，表现光滑，无压痛。超声可见附睾头部有囊肿占位。③附睾肿瘤，极少见，活检可确定诊断。
【治疗】
（1）托起阴囊。
（2）应用抗生素。
（3）局部理疗。
（4）反复发作者可行附睾切除手术。
（二）前列腺增生症
前列腺增生症（BPH）：是老年男性常见疾病。50岁以上男性其发病率随年龄增加而递增。由于解剖学特点，前列腺增生症能造成排尿不畅等与膀胱出口梗阻相关的一系列病理生理变化。长期梗阻可造成膀胱逼尿肌功能失代偿、肾功能损害等。
【诊断标准】
临床表现：
（1）尿频：常常是前列腺增生患者最初出现的症状。尤其夜间排尿次数增多明显，随病情进展，可伴尿急，甚至出现急迫性尿失禁。
（2）排尿困难：尿线细而无力，排尿中断，排尿时间延长，终末滴沥，排尿不尽感等，都是膀胱出口梗阻，形成排尿困难的表现。
（3）尿潴留：梗阻加重达一定程度，排尿不尽，出现膀胱残余尿，过多的残余尿滞留膀胱可致膀胱逼尿肌收缩力减低甚至丧失，发生尿潴留及充溢性尿失禁。
（4）合并感染时，出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，亦可能发生无痛性血尿或镜下血尿。
（5）合并结石时症状更加明显，可出现排尿困难加重，排尿中断现像象，也可无痛血尿。
（6）随着病情发展和排尿困难程度加重，可造成输尿管反流，晚期可出现肾积水和慢性肾功能不全症状。
（7）部分患者长期增加复压排尿，有可能并发腹股沟疝、脱肛、痔等。
【辅助检查】
（1）直肠指诊：前列腺体积增大，中央沟变浅，表面光滑，质韧或中等度硬。为常规检查方法。
（2）尿流动力学检查：尿流率测定，膀胱尿道功能测定。
（3）PSA测定，有助于和前列腺癌相鉴别。
（4）超声检查：可以观察前列腺形态、大小、并发现可能存在的前列腺癌，同时了解双肾有无及积水，并可测定膀胱残余尿量。
（5）膀胱镜。
（6）CT及MRI用于与前列腺癌相鉴别。
（7）I-PSS评分：7分以下为轻度，7～18分中度，18分以上为重度，需外科处理。IPSS是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段，临床工作中可采取此评分体系协助诊疗。
【治疗】
（1）观察等待：对症状轻微，IPSS评分7分以下可观察，无须治疗。
（2）药物治疗：①5α还原酶抑制剂，研究发现5α-还原酶是睾酮睾向双氢睾酮转变的重要酶。双氢睾酮在前列腺增生中有一定的作用，因此采用5α-还原酶抑制剂可以对增生予以一定的抑制。常用药物为非那雄胺。②α受体阻滞剂，目前认为此类药物可以改善尿路动力性梗阻，使阻力下降以改善症状，常用药有坦索罗辛等。③抗雄性激素药，它能抑制雄激素的细胞结合和核摄取，或抑制5α-还原酶而干扰双氢睾酮的形成。孕酮类药中有甲地孕酮、醋酸环丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕诺酮等。氟丁酰胺是非甾体抗雄激素药，亦能干扰雄激素的细胞摄取及核结合。抗雄激素药使用一段时间后能使症状及尿流率改善，残余尿减少，前列腺缩小，但停药后前列腺又增大，症状亦复发，且近年发现此类药物可以加重血液黏滞度，增加心脑血管栓塞发生率。黄体生成素释放激素类似物对垂体有高度选择作用，使之释放LH及FSH。长期应用则可使垂体的这一功能耗尽，睾丸产生睾酮的能力下降，甚至不能产生睾酮而达到药物除睾的作用。④其他包括了M受体拮抗剂，植物制剂，中药等。M受体拮抗剂通过阻断膀胱M受体，缓解逼尿肌过度收缩，降低膀胱敏感性，从而改善BPH患者的贮尿期症状。植物制剂如普适泰等适用于BPH及相关下尿路症状的治疗。
（3）手术治疗：手术仍为前列腺增生的重要治疗方法。
手术适应证为：①有下尿路梗阻症状，尿流动力学检查已明显改变，或残余尿在60mL以上。②不稳定膀胱症状严重。③已引起上尿路梗阻及肾功能损害。④多次发作急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿。⑤并发膀胱结石者。对有长期尿路梗阻，肾功能已有明显损害，严重尿路感染或已发生急性尿潴留的患者，应先留置导尿管解除梗阻，待感染得到控制，肾功能恢复后再行手术。如插入导尿管困难或插管时间长已引起尿道炎时，可改行耻骨上膀胱穿刺造瘘。应严格掌握急诊前列腺切除手术的适应证。
术式分为：微创手术和开放手术。微创手术是经尿道前列腺电切术，是金标准。开放手术包括耻骨上经膀胱前列腺切除术，经耻骨后前列腺切除术，经会阴前列腺切除术。
其他：介入治疗。
（三）精索静脉曲张
因精索的静脉回流或瓣膜失效、血液反流引起血液瘀滞，导致蔓状静脉丛迂曲扩张称为精索静脉曲张。有原发性和继发性静脉曲张两种类型。因解剖学因素所致的曲张称为原发性精索静脉曲张。当肾肿瘤累及肾静脉和下腔静脉，因癌栓或其他原因引起的肾静脉或下腔静脉梗阻时，由于精索静脉曲张回流不畅，也会导致精索静脉曲张，称继发精索静脉曲张。严重的精索静脉曲张可引起睾丸萎缩，影响精子的正常生长。精子的生长障碍主要发生在初级精母细胞和精细胞阶段。
【诊断标准】
（1）主要症状为患侧阴囊长大，局部坠胀、疼痛感，多于劳累，久立后加重，平卧休息后症状可减轻或消失。
（2）根据静脉曲张程度分轻、中、重3度。
（3）血管彩超检查。
（4）原发精索静脉曲张时，平卧后曲张的静脉可消失，以此可与继发精索静脉曲张相鉴别。
【治疗】
（1）无明显症状并有正常生育者，一般不需手术。
（2）伴有不育或精液异常者不论症状轻重均为手术指征。
（3）手术方式：①开放手术治疗。②腹腔镜手术治疗。
（四）膀胱癌
膀胱癌90%为尿路上皮癌，鳞癌、腺癌占2%，非尿路上皮癌较少见，多为肉瘤。
【诊断标准】
（1）临床表现：①最常见的症状为无痛肉眼血尿，发生率85%。②约10%患者出现膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿痛等，晚期可排出“腐肉”样坏死脱落组织。③浸润癌晚期或脐尿管癌可在下腹部触及到肿块。④查体：在腹壁松弛下经腹壁、直肠或会阴双合诊，可发现肿瘤是否有浸润及范围，手术切除的可能性。
（2）膀胱镜检查：膀胱镜检查是诊断膀胱癌最重要而不可或缺的方法，所有怀疑膀胱癌的患者都应行膀胱镜检查，必要时行膀胱镜下活检，膀胱镜检查注意肿瘤大小、位置、数目、形状、基底及范围情况，膀胱镜检查应注意有无憩室，有时肿瘤位于憩室内。还应注意肉眼正常的膀胱黏膜可能存在癌。
（3）影像学检查：①超声检查：初步了解泌尿系统的状况，作为膀胱癌的最初筛选，膀胱镜检查时经尿道超声扫描可清晰地显示肿瘤及膀胱壁浸润情况。②静脉肾盂造影：由于尿路上皮癌具有容易种植及多中心发病的特点，膀胱癌患者应了解上尿路有无异常，还能发现上尿路并发的肿瘤。③膀胱造影：肿瘤较大时，可以显示肿癌瘤引起的充盈缺损。④CT检查：用于膀胱癌的诊断与分期，了解肿瘤浸润膀胱壁的深度，以及盆腔和腹膜后淋巴结、肝及肾上腺有无转移。⑤MRI：不比CT有更强优势，但显示肿瘤对膀胱壁浸润深度、盆腔脏器与肿瘤的关系、膀胱癌引起上尿路积水等方面有一定的优势。
（4）实验室检查：肿瘤标记物（NMP-22），用于检测尿路上皮癌具有比脱落细胞学更高的敏感性，并且简单、无创，适用于膀胱癌的诊断及术后监测。
（5）病理学检查：尿脱落细胞学检查，由于尿脱落细胞检查有较高的假阳性，因此细胞学检查多作为辅助手段。
【鉴别诊断】
膀胱癌主要表现为血尿，引起血尿的原因非常多，除泌尿系统与邻近脏器外，全身多种疾病及药物可引起血尿，常见疾病鉴别如下：
（1）肾、输尿管肿瘤：血尿特点与膀胱癌类似上尿路肿瘤引起的血尿可出现条形或蚯蚓状血块，需要超声、CT、泌尿系造影等检查。
（2）泌尿系结核：除血尿外，主要症状为慢性膀胱刺激症状，伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状，通过尿查抗酸杆菌、IVP、膀胱镜等检查鉴别。
（3）前列腺增生：主要症状是进行性膀胱困难及尿频，有时出现肉眼血尿，在老年人，膀胱癌和前列腺增生可同时存在，需要行脱落细胞学、超声、CT、膀胱镜检查来鉴别。
（4）尿石症：血尿多为镜下血尿，上尿路结石可出现肾绞痛，输尿管绞痛，膀胱结石可出现排尿中断现象，通过KUB、超声、膀胱镜检查鉴别。
（5）腺性膀胱炎：有明确的膀胱刺激症状，需要膀胱镜检查及活检，单纯膀胱镜检有时有误。
（6）前列腺癌：血尿癌肿浸润膀胱时出现，经直肠指诊、超声、CT、活检等明确。
【治疗】1.浅表膀胱癌（TisTaT1）
（1）经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT）：可保留膀胱功能，并反复进行，患者恢复快。术后每3个月复查1次膀胱镜，2年内无复发，可改每半年复查1次。
（2）膀胱肿瘤局部切除术/膀胱部分切除术：缺乏尿道手术器械时可行膀胱切开肿瘤切除，不适合行TUR-BT的浅表膀胱肿瘤患者也应行膀胱开放手术。
（3）膀胱内灌注治疗：
目的：消除治疗，防止复发，防治浅表肿瘤发展为浸润癌。
药物选择：常用卡介苗，丝裂霉素、表阿霉素、羟喜树碱等。
2.浸润性膀胱癌（T2T3T4）
（1）膀胱部分切除术：适应证：①单个、局限浸润。②肿瘤距膀胱颈部3cm以上。③憩室内肿瘤；④膀胱脐尿管癌。禁忌证：①多发或复发浸润癌。②肿瘤邻近膀胱颈。③膀胱容量太小。④曾做过放射治疗。
（2）根治性膀胱切除术+尿流改道。
（3）放射治疗：不适宜或不可能进行手术的膀胱浸润性膀胱癌，或浸润性膀胱癌术后配合放疗。
3.晚期膀胱癌姑息治疗
姑息放疗、姑息化疗、介入治疗。
（五）前列腺癌
前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一，死亡率仅次于肺癌。在我国，随着寿命的延长，诊断技术的提高，发病率逐年增高。前列腺癌98%为腺癌，好发于前列腺外周带。80%以上为激素依赖型，非激素依赖型仅占少数。
【诊断标准】1.临床表现
（1）前列腺癌一般发展缓慢，不同级、期的患者，其临床表现差别较大。多数无临床症状，常在直肠指诊，超声检查或前列腺特异抗原筛查增高，穿刺活检时发现。少数部分在前列腺切除标本中偶然发现。
（2）前列腺癌较大时，可引起排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿或肾积水等。因前列腺癌起自前列腺外周的带，往往在晚期，癌才侵犯尿道周围腺体，故其引起排尿困难的发展速度和病程较前列腺肥大形成鲜明对照。
（3）少数患者是先发现肺、骨等转移，继而查出前列腺癌。
（4）出现骨转移时，可造成病理骨折。
2.辅助检查
（1）直肠指诊：不同时期的前列腺癌患者其直肠指诊的感觉差别较大，早期有时难以扪清。多数可扪及前列腺硬结，较为固定，可为单个结节，也可呈团块状，坚硬如石。
（2）血清PSA异常升高可能为前列腺癌。目前常将血清总PSA与游离PSA、PSA密度，以及PSA速度等结合起来，对临床不典型的可疑患者进行鉴别。
（3）超声检查：一般经直肠超声，可显示肿瘤低回声区及肿瘤是否侵及包膜与精囊腺。
（4）CT和MRI：有助于显示前列腺内肿瘤及肿瘤范围、形态等。并可发现盆腔内转移肿大淋巴结及骨转移灶。
（5）静脉尿路造影：如前列腺癌侵及压迫输尿管口，可引起上尿路梗阻，造成肾积水。
（6）前列腺穿刺活检：是确诊前列腺癌所必需的，有时多次穿刺方可确诊。最好在超声引导下经直肠或会阴做多点穿刺活检。尤其早期患者，病灶局限，超声引导的多点穿刺，对于确诊尤为重要。
（7）全身骨扫描：可显示全身骨转移病灶。
【治疗】
前列腺癌治疗应结合肿瘤分期、患者身体条件综合考虑。可分为等待观察，根治性前列腺切除术，内分泌治疗，放疗及化疗。
（1）等待观察：适合于T1a期局限性前列腺癌，患者预期寿命小于10年，每3月测定血清PSA，直肠指诊，超声检查。
（2）根治性前列腺切除术：手术是唯一可能根治前列腺癌的方法。目前常用方法有根治性耻骨后前列腺切除术、经会阴前列腺精囊切除术、腹腔镜下前列腺癌根治术。适合T1b～T2c期的患者，预期寿命大于10年，身体状况较好，能耐受手术的患者。部分患者可于术后出现尿失禁等并发症。
（3）内分泌治疗：大多数前列腺癌患者是雄性激素依赖型的，因此内分泌治疗是治疗前列腺癌主要的治疗手段之一，尤其对有转移病灶的患者。方法有睾丸切除术、促黄体释放激素类似物、抗雄性激素、雌激素治疗。
（4）放射治疗：包括外放和内放。可有效地控制前列腺局部病变，也可缓解其他治疗无效的骨转移所致的疼痛及转移肿大的淋巴结。
（5）化疗：可选用氟尿嘧啶、环磷酰胺、阿霉素等，疗效不十分理想。
（六）睾丸鞘膜积液
正常情况下，鞘膜腔内有少量液体。当鞘膜本身或睾丸附睾等发生病变时，液体的分泌与吸收失去平衡，鞘膜腔内的液体超过正常形成囊肿，称为鞘膜积液。根据鞘膜积液所在部位与鞘膜突闭锁的情况分以下类型：
（1）睾丸鞘膜积液：最常见，积液发生在睾丸鞘膜腔内。
（2）精索鞘膜积液：由于精索部鞘突未闭锁而形成囊性积液。
（3）混合型：同时有睾丸和精索鞘膜积液存在。
（4）交通性鞘膜积液：鞘突未闭锁，鞘膜腔与腹腔相通，鞘膜内积液为腹腔内积液，积液量随体位变化而变化。
（5）婴儿型鞘膜积液。
【诊断标准】
（1）症状：一般无自觉症状，常体检时被偶然发现。当积液较多时，站立位可有下垂感或牵扯痛。巨大鞘膜积液时，阴茎缩入包皮内，影响排尿，性生活和行动。
（2）体检：睾丸鞘膜积液多数呈卵圆形，位于阴囊内，表面光滑，无压痛，有囊性感，睾丸附睾触及不清，透光试验阳性。精索鞘膜积液位于睾丸上方，或腹股沟内，其下方可触及睾丸附睾。交通性鞘膜积液与体位有关，站立时积液增多，卧位挤压可减少或消失。
（3）应与腹股沟疝、睾丸肿瘤、精液囊肿鉴别。
【治疗】
（1）保守治疗：较少采用，如穿刺抽液，但易复发。
（2）手术治疗：鞘膜翻转术，鞘膜折叠术，精索鞘膜积液需行鞘膜切除术，继发性鞘膜积液应同时处理原发病。
（七）隐睾
隐睾可分为单侧或双侧。右侧多见。睾丸的位置可位于腹腔内、腹股沟内、阴囊上方及滑行睾丸，以位于腹股沟管内者多见。隐睾可引起不育、恶变，故应早期治疗。体检时应取屈腿坐位。超声、CT精索静脉造影对诊断有帮助。
【治疗】
（1）内分泌治疗：10月龄采用GnRH喷鼻，每日1.2mg（分3次），连用4周；如不成功，则hCG1500U/周，连用3周；内分泌治疗失败应于2周岁前手术。
（2）手术治疗：睾丸固定术、睾丸移植术、隐睾切除术。
（八）尿路结石
尿路结石是泌尿系统各部位结石的统称，是泌尿外科的常见疾病之一。与环境因素、全身性病变和泌尿系统疾病有密切关系。
肾结石
【诊断标准】
（1）病史：病史在诊断上有很大帮助，特别是一侧肾区疼痛或绞痛合并血尿，有排出砂石史，就可以诊断尿石症。
（2）体格检查：肾结石静止期仅有患侧脊肋角叩痛。发作期，患者身体屈曲，腹肌紧张，患侧脊肋角可有压痛和局部肌紧张，并发肾积水时腹肌放松可触及肿大有压痛的肾脏。多数没有梗阻的肾结石，可无明显体征。
（3）影像学检查：①KUB：90%以上的肾结石在X线片上显影。②IVP：可以了解肾盏、肾盂形态和肾脏功能，并帮助寻找有无肾结石。不显影的结石在造影剂阴影内表现为透明区。在肾功能较差，显影欠佳时，可试用大剂量造影剂作延缓造影。③超声：对无症状较大的铸型结石及KUB不显影的结石有帮助，并能了解肾积水情况。④膀胱镜检查和逆行肾盂造影：膀胱镜检查有一定的痛苦，并有继发感染的可能性，所以不作为常规检查。它适用于IVP造影后仍诊断不明确的病例。
（4）实验室检查：①尿常规检查：镜检可见红细胞，合并感染可见到白细胞。②电解质和肾功能检查：可查钙、磷、尿酸、肌酐等。
【治疗】
（1）一般疗法：①大量饮水和解痉止痛。②排石药物。③体外碎石治疗。
（2）手术治疗：常用的腔内泌尿系外科治疗，少数患者需要开放手术治疗。
输尿管结石
输尿管结石90%以上是肾内形成而进入输尿管。原发于输尿管的结石很少见。输尿管双侧结石约占5%。
【诊断标准】
（1）临床表现：同肾结石表现，输尿管膀胱壁段结石可出现尿频、尿急、尿痛。
（2）腹平片（KUB）：90%输尿管结石可在X线片显影。
（3）静脉肾盂造影（IVP）：对诊断帮助最大，能了解结石的大小、部位，肾功能损坏程度及梗阻情况，并了解对侧肾功能。
（4）膀胱镜检查和逆行造影。
【治疗】
（1）保守治疗：输尿管结石的全身治疗同肾结石。大多数直径小于0.4cm的输尿管结石常能自行排出。直径0.4～0.6cm或个别1.0cm的结石服用排石药物或行体外碎石治疗，有可能排出。
（2）手术治疗：包括开放手术治疗和输尿管镜下碎石取石术。
膀胱结石
膀胱结石主要见于男性幼年和老年患者，女性极少见。
【病因】
（1）营养不良及代谢异常导致膀胱结石的发生率增加。
（2）下尿路梗阻；如尿道狭窄、前列腺肥大、膀胱憩室等。
（3）膀胱异物。
（4）感染。
（5）寄生虫。
【诊断标准】
1.临床表现
排尿困难、排尿中断、血尿、排尿疼痛等。
（1）排尿困难：结石可在膀胱内活动，排尿困难时重时轻，有时出现尿流中断，必须改变体位才能继续排尿。
（2）排尿疼痛：疼痛向会阴及阴茎放散，前列腺梗阻伴发的结石患者疼痛常不明显。
（3）血尿和排尿刺激症状：由于炎症的刺激，可产生膀胱炎症和膀胱黏膜损害，从而导致血尿和尿频、尿急等排尿刺激症状。
（4）肾功能损害：部分膀胱结石引起梗阻，可以造成肾积水和肾盂肾炎，导致肾功能损害。
（5）膀胱癌：长期的结石刺激导致膀胱黏膜鳞状化生，严重者引起膀胱鳞状上皮癌。
2.辅助检查
（1）尿常规：红细胞和白细胞增多。
（2）KUB：可以显示结石大小、数目、形态和位置，同时可了解上泌尿系有无结石。
（3）超声：对诊断膀胱结石有很大价值，可显示结石大小、数目、形态和位置，区分膀胱结石及膀胱憩室结石，同时可了解上泌尿系有无结石、积水。
（4）膀胱镜检查：是诊断膀胱结石最可靠的方法，同时可以观察膀胱内其他病变。
【治疗】
（1）膀胱镜碎石术：尿道放置器械将结石夹碎、击碎后再冲出来。对结石较大、多发、结石过硬及有膀胱镜检查禁忌的患者应考虑开放手术治疗。
（2）耻骨上膀胱切开取石术。
（九）肾脏肿瘤
良性肾脏肿瘤
概述：常见的肾良性肿瘤有肾腺瘤、肾血管平滑肌脂肪瘤、肾血管瘤、肾脂肪瘤、肾纤维瘤、肾球旁细胞瘤。
【诊断标准】
（1）首先对所有肾脏肿块性病变，均高度怀疑肾脏恶性肿瘤，只有充分排除肾脏恶性肿瘤后，临床上才考虑为良性肿瘤。
（2）临床表现：①肾脏良性肿瘤多数在早期、肿瘤体积较小时，无临床症状。②随超声、CT等影像学发展，良性肿瘤发现率明显增高。③有些体积较大的良性肿瘤也可表现类似肾癌的临床表现，如腰痛、血尿、肿块等，甚至表现有高血压等症状，常见于肾球旁细胞瘤。
（3）超声或CT可作为良性肿瘤的首选检查手段。
（4）良恶性肿瘤难以鉴别时通常采用的方法：彩超、增强CT、放射性肾核素扫描及DSA肾血管造影。
（5）肿瘤体积巨大与血管及周围脏器界限不清时，MRI检查有重要意义。
（6）术前一定要充分了解双肾功能及患侧肾肿瘤对肾功能的影响。常用IVP和肾核素扫描。
（7）术前无法确定肾肿瘤良恶的情况下，可考虑在超声或CT引导下穿刺活检。
【治疗】
（1）术前明确诊断为良性肾肿瘤，肿瘤体积小于3cm，对患侧肾功能无影响，又无临床症状，建议定期3～6个月密切随诊。若短期肿瘤体积增大，影响患侧肾功能，可考虑保留肾单位手术。
（2）良性肿瘤体积大于3cm，对患侧肾功能有影响，肿瘤位于肾上下极或外周，可采用保留肾单位手术治疗。常用方法有肾部分切除术、肿瘤剜除术及楔形切除术。位于肾中央或肾门处，可考虑短期观察或肾切除术。
（3）良性肿瘤体积大于3cm，对患侧肾功能造成严重影响，若对侧肾功能正常，可考虑患侧肾切除术。
（4）大体积肾肿瘤，术前难以确定肿瘤良恶性，必要情况下可考虑术中直接或超声引导下取活检，冰冻病理，再决定手术方案。
（5）双侧肾良性肿瘤的处理原则应首先处理对肾功能影响最大的一侧以及容易处理的一侧。必要时可以对无并发症的双侧患者长期观察。
肾细胞瘤
概述肾恶性肿瘤，最常见的是肾细胞瘤、肾母细胞瘤、肉瘤。肾细胞瘤占肾恶性肿瘤的90%以上，其主要组织来源为肾近曲或远曲小管上皮细胞。40岁以上多见，男女比例2∶1，20岁以下很少发病。肾细胞癌有家族型和散发型两种类型。
【诊断标准】
（1）临床表现：由于肾脏位于腹膜后，早期缺乏典型临床表现，其临床表现与肾癌体积大小、生长位置和生物学行为有密切关系。肾癌典型三联症（血尿、疼痛、肿块）提示肿瘤进入晚期，常有可能转移。由于影像学的发展，现大多数肾癌能够在定期体检发现，因此肾癌，尤其小肾癌（直径小于3cm）在无任何临床表现的情况下获得早期发现。归纳起来肾癌表现如下：①无任何临床症状，主要见于早期小体积肾癌。②肿瘤不断生长、浸润周围组织器官所致的表现，血尿、疼痛、肿块。③肾外症状：发热，血沉升高，高血压，高血钙，红细胞增多，肝功能异常，恶病质，贫血继发精索静脉曲张。④骨转移。
（2）术前尽可能准确肾肿瘤分期，了解有无肺、骨、肝等器官转移。
（3）了解总肾功能和分肾功能，以及肾肿瘤与肾盏、肾盂关系。
（4）常用泌尿系检查方法在肾癌诊断中的应用及其价值。①KUB：观察肾脏的位置、大小、轮廓及肿瘤区域有无钙化。一般肾癌常引起肾脏轮廓的改变，肾盂癌很少引起肾脏轮廓的变化。②IVP：重点了解肾集合系统受肿瘤压迫的情况，及左右肾脏的功能受损程度。同时对鉴别肾盂癌和肾癌有重要意义。③超声：一般作为肾癌的首选诊断方法，具有无创、快速、简单、经济的优点。对1cm以上的肾癌重点准确率达90%以上。对了解有无肾静脉和下腔静脉癌栓有重要意义。④CT：在肾癌诊断中具有重要地位，是目前肾癌诊断过程中必做的检查。它可明确显示肿瘤的大小、范围、有无侵犯邻近组织器官、肾静脉及腔静脉有无癌栓、淋巴结有无转移。对肾癌的术前分期较为准确。增强CT较平扫更能清楚地显示肿瘤病灶。⑤MRI：对肾癌的诊断准确率为90%，但是对直接小于3cm的肿瘤及囊性占位不如CT。对肾癌侵犯周围脏器的情况容易查明，尤其对肾癌伴肾静脉，腔静脉癌栓及淋巴结转移更具有特别意义。⑥肾动脉造影：对早期肾癌的诊断及定位有重要意义。⑦下腔静脉造影。⑧肾ECT：准确了解双肾血流和功能情况，同时可鉴别肾肿瘤的血运是否丰富。
【治疗】
肾细胞癌治疗的方式有外科手术治疗、化疗、放疗和免疫治疗。目前外科治疗是主要治疗手段。决定外科治疗时，必须参考肾癌的分期与病理分级，结合患者年龄、家庭状况、对侧肾功能等情况综合考虑治疗方案。
（1）根治性肾癌肾切除术：时标准的肾癌外科治疗方法，疗效肯定。范围包括肾癌肾，及其肾周脂肪和肾周筋膜。有时包括受累侧肾上腺、区域淋巴结切除。腹腔镜是近年来开展的新方法，适用于小体积肾癌。
（2）保留肾单位手术治疗肾癌：适用于肿瘤小于3cm，位于肾外周。
（3）肾动脉栓塞加化疗：适用于肿瘤体积巨大，血供丰富的估计难以切除的肾癌患者，作为一种姑息治疗手段。
（4）化疗和放疗一般不敏感。
（5）免疫基因治疗。