喻昌治肺痈案评析

山东中医药大学　　刘更生

喻昌，明末清初著名医家，幼年习儒，攻举子业。崇祯时以副榜贡生入京，因上书言国事未允，遂长假而归，游历江南，与当时名士交，并潜心于医。后寓居常熟，以医为业，“治疗多奇中，才辩纵横，不可一世”。学说以大气论、秋燥论较著，并对《伤寒论》有深入研究。治病主张“先议病后用药”，强调辨证论治。其临证验案《寓意草》，收载疑难病例60余则，论治详明，为后世所推崇。《四库全书总目》云：“较名家医案，但泛言某病用某药者，亦极有发明，足资开悟焉。”今试析其一案，以见一斑。(https://www.daowen.com)

陆令仪尊堂，平日持斋，肠胃素枯，天癸已尽之后，经血犹不止，似有崩漏之意。余鉴姜宜人交肠之流弊，急为治之，久已痊可。值今岁秋月，燥金太过，湿虫不生，无人不病咳嗽。而尊堂血虚津枯之体，受伤独猛，胸胁紧胀，上气喘急，卧寐不宁，咳动则大痛，痰中带血而腥，食不易入，声不易出，寒热交作，而申酉二时，燥金用事，诸苦倍增。其脉时大时小，时牢伏，时弦紧。服清肺药，如以勺水沃焦，无俾缓急。诸子彷徨无措，知为危候。余亦明告以肺痈将成，高年难任。于是以葶苈大枣泻肺汤，先通肺气之壅，即觉气稍平，食稍入，痰稍易出，身稍可侧，大有生机。余曰：未也，吾见来势太急，不得已而取快于一时，究竟暂开者，易至复闭。迨复闭，则前法不可再用矣。迄今乘其暂开，多方以图，必在六十日后，交冬至节方是愈期。盖身中之燥，与时令之燥，胶结不解，必俟燥金退气，而肺金乃得太宁耳。令仪昆季极恳颛力治之。此六十日间，屡危屡安，大率皆用活法斡旋。缘肺病不可用补，而脾虚又不能生肺。肺燥喜于用润，而脾滞于又艰运食。今日脾虚之极，食饮不思，则于清肺中少加参、术以补脾；明日肺燥之极，热盛咳频，则于清肺药中少加阿胶以润燥。日续一日，扶至立冬之午刻，患者忽自云：内中光景，大觉清爽，可得生矣。奇哉！天时之燥去，而肺金之燥遂下传于大肠，五六日不一大便，略一润肠，旋即解散，正以客邪易去耳。至小雪节康健加餐，倍于曩昔。盖胃中空虚已久，势必加食，复其水谷容受之常，方为全愈也。令仪昆季咸录微功，而余于此症有退思焉。语云：宁医十男子，莫医一妇人。乃今宁医十妇人，不医一男子矣（《寓意草》）。

李案约有以下特征：一是患者年龄较大，平素脾胃虚弱；二是病发于燥金太过的秋季；三是邪热壅盛，肺痈将成，主要表现有胸胁紧胀、上气喘急、卧寐不宁、咳则胸痛、痰中带血而腥、声不易出、寒热交作、脉时大时小等；四是申酉二时诸苦倍增。不难理解，此案是由于外感秋燥之邪，渐次化热，邪热壅肺，气阻血瘀，而将成肺痈。对此，清肺泻热当是常规治法，葶苈大枣泻肺汤亦常规用方。然而，喻氏在治疗时充分考虑到患者的体质、病情、发病季节及证候表现所具有的明显的时间特点，因而没有急于求成，而是待以天时，耐心斡旋，经60日调治，方为收功。其思其智，其术其法，不仅令人称奇，而且耐人寻味。