论治疗强调以通行为主,注重逐邪治本,主张专病专药
吴氏的治疗思想,在继承前人经验的基础上,尤有独创发挥,给后世以很大启发。兹归纳为六个方面。
1.宣通导引,为治温疫大纲 吴氏指出:“大凡客邪,贵乎早逐。”强调“疫邪首尾以通行为治”,即以疏利透达,宣通导引,逐邪外出为治疗大法。他说:“诸窍乃人身之户牖也。邪自窍而入,未有不由窍而出……汗、吐、下三法,总是导引其邪从门户而出,可为治之大纲。”这种因势利导,给邪出路的治疗大法,确具临床指导意义。虽然汗、吐、下都是宣通导引,逐邪外出之法,但吴氏在具体运用时,唯下法使用较多,吐法次之,汗法则不用。因温疫初起,病不在表,故不宜汗,及至传里入胃,只宜攻下逐邪,更无用汗之理,即使邪传于表,有三阳形证,加用葛根、羌活、柴胡,也不是求其发汗。这在达原饮方的按语中已清楚地说道:“或者见加发散之药,便欲求汗,误用衣被壅遏,或将汤火熨蒸,甚非法也。”其目的只是选加引经之药,所谓“当随经引用,以助其升泄”,导邪外出而已。不用汗法的主要原因,还在于温疫与伤寒的病因不同。这对清代温病学家强调“温邪忌汗”也不无影响。
2.因人制宜,注意虚实 由于内因是疫病发生和发展变化的决定因素,所以治疗必因人而异。一般说“老年荣卫枯涩,几微之元气易耗而难复”,一病则如“残腊枯枝,虽灌弗泽”,故“老年慎泻”,投剂“最忌剥削”;“少年气血生机甚捷,其势浡然”,虽病亦如“三春旱草,得雨滋荣”,只要“邪气一去,正气随复”,故“少年慎补”。然“亦有年高禀厚,年少赋薄者,又当从权,勿以常论”。其知常达变,于此可见一斑。
吴氏治疫,强调逐邪为主,但也严格掌握虚实补泻的分寸。认为“凡遇先虚后实者,此万不得已而投补剂一二贴后,虚证少退,便宜治疫,若补剂连进,必助疫邪,祸害随至。假令先实而后虚者……原邪尚在,宜急下之,邪退六七,急宜补之,虚回五六,慎勿再补,多服则前邪复起”。这种因人制宜,老少异治,分清虚实标本、缓急先后的论治原则,仍然值得借鉴。
3.杂气不一,应有专病专药 吴氏从“万物各有宜忌”“万物各有所制”“如猫制鼠,如鼠制象”等“以物制物”和“蟹得雾则死,枣得雾则枯”等“以气制物”的自然现象推论,杂气既然是物(致病物质),就必有物、有气可制。从而大胆提出一病一药(即专病专药)的设想,并为之探讨追求。他在《论气所伤不同》篇说:“知气可以制物,则知物之可以制气矣。夫物之可以制气者药物也。如蜒蚰解蜈蚣之毒,猫肉治鼠瘘之溃,此受物之气以为病,还以物之气制之。至于受无形杂气为病,莫知何物之能制矣……能知以物制气,一病只有一药之到病已,不烦君臣佐使品味加减之劳矣。”这种科学的创新主张,在当时确是难能可贵。今天,我们在辨证论治前提下,结合辨病、探索专病专方专药,也是一个值得特别重视的课题。已故岳美中老先生在其《辨证论治实质的探讨》一文中指出:“较妥当之论治当是专方专药与辨证论治相结合……专病专证专方专药与辨证论治相结合,才是较有成效与可靠的措施。”
4.温疫初期,法宜疏利透达 吴氏指出“时疫初起以疏利为主”。因温疫邪伏膜原,病位比较隐秘,一般药物难以达其病所,正所谓“温疫之邪,伏于膜原,如鸟栖巢,如兽藏穴,营卫所不关,药石所不及”。他在丰富的治疫实践中,总结出疏利透达膜原法,创造达原饮方,主用槟榔、草果、厚朴,“三味协力,直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原”。此方对湿热疫(或一般的湿热温病),邪郁膜原确具实效,至今沿用不衰。如雷少逸治“秽湿乘入膜原”的“湿疟”之宣透膜原法;俞根初用以和解少阳三焦之柴胡达原饮;薛生白治湿热阻遏膜原方等,莫不由此化裁而成。
5.温疫中期,法宜攻下逐邪 所谓温疫中期,当指膜原邪溃,出现以表里为主线的九种传变诸证而言。这里仅以疫邪传里入胃为主,以突出吴氏重视攻下,强调祛邪治本,善用大黄的治疗特点。(https://www.daowen.com)
(1)攻下逐邪,勿拘结粪:主张急证急攻,推崇大黄逐邪。吴氏认为“温疫可下者,约三十余证,不必悉具,但见舌黄,心腹痞满,便于达原饮加大黄下之……大凡客邪,贵乎早逐……勿拘于下不厌迟之说”,指出“承气本为逐邪而设,非专为结粪而设也”,并以津枯血燥、老年血液衰少、病后血气未复,每生燥结而人无所苦,来说明“燥结不致损人,邪毒之为殒命”。正确地认识到邪热与燥结的因果关系,准确地把握住“必伏其所主,而先其所因”的治本原则。他说:“要知因邪热致燥结,非燥结而致邪热也……总之,邪为本,热为标,结粪又其标也。能早去其邪,安患燥结也。”从而扩大了下法的运用范围。
基于攻下在逐邪而不在下燥结的认识,吴氏对温疫出现黄疸的治疗,亦首重大黄。他从黄疸的病因病理入手,层层推究,溯本穷源。认为:发黄因小便不利,而小便不利“病原不在膀胱,乃系胃家移热”。即发黄与小便不利,皆病之标,胃家实热才是病之本。因此,吴氏茵陈汤中,退黄专药茵陈和清屈曲之火的栀子,皆是治标之举,通导胃家实热之大黄,方是治本之图。正如吴氏于本方按语中所说:“是以大黄为专攻,山栀次之,茵陈又其次也。设去大黄而服山栀、茵陈,是忘本治标,鲜有效矣。”所以,吴氏茵陈汤虽与仲景茵陈蒿汤主要药味相同(吴氏方仅多生姜一味),但在药量的比例上却有很大差别:吴氏方茵陈与大黄之比为1∶5,而仲景方为3∶1。这种用药经验和理论,今天仍可在临床得到验证,不少医家极为推崇。特别近些年来,下法在急证中的广泛运用,已引起中西医的普遍重视。
此外,吴氏有鉴于温疫起病急骤,变化迅速,所谓“一日之间,而有三变”,病势急重凶险等特点,每每采取“数日之法,一日行之”的急证急攻措施,突破“一日一剂”的陈规,这不仅体现了吴氏敢于创新的精神,而且也更符合临床治疗急证的实际需要,对后人尤有启发。
(2)祛邪治本,勿专清热:反对妄投寒凉,尤忌滥用黄连。吴氏认为,温疫虽然始终都有发热见症,但发热是由疫邪引起,乃病变之标,只要疫邪一去,热即自已。若一见发热,就本“热者寒之”之旨,概用寒凉清热,必将徒劳。他形象地指出:“今时疫首尾一于为热。独不言清热者,是知因邪而发热,但能治其邪,不治其热而热自已。夫邪之与热,犹形影相依,形亡而影未有独存者。”若“纯乎寒凉,专务清热……是忘其本徒治其标,何异小儿捕影?”
因此,特设《妄投寒凉药论》篇,以黄连、大黄为例,认为:黄连苦而性滞,寒而气燥,守而不走,大黄苦而性通,寒而气润,走而不守。二者有一燥一润,一塞一通之别,进一步阐明了不可滥用寒凉药的道理。尽管吴氏将一切火热见症,皆归咎于疫邪入胃郁积而成;独重大黄攻导逐邪,忽视连、柏、栀、芩等苦寒药清热泻火的作用;说黄连不能清“客热”(即疫邪所致之热),只能清“本热”(所谓误用温补,正气转郁而成之热)等论点,有着明显的片面性,但他反对妄用寒凉,对温病临床用药,却有重要的指导意义。对临床但见发热,便杂寒凉清热药于一方,但听“炎症”,便凑清热解毒消炎之品于一炉者,诚可谓当头之棒喝!
6.温病后期,治宜养阴复液 吴氏说“疫乃热病也”,“阴血每为热搏”而耗损,或曾因“不得已而数下之”津液重伤,所以病至后期,每每“余焰尚在,阴血未复”,故治宜养阴复液为主,因有“解后宜养阴,忌投参术”之论。这对以后温病治疗学注重养阴法予极大启发。如吴又可治热盛津伤,出现烦渴饮冷,用梨汁、藕汁、蔗浆、西瓜;治热渴未除,里证仍在,用承气养营汤滋阴攻下;治应下失下,元神欲脱证,用陶氏黄龙汤补泻兼施等。吴鞠通即受其启发,在《温病条辨》中分别制定了甘寒救液的雪梨浆、五汁饮;增水行舟和滋阴攻下的增液汤和增液承气汤;攻补兼施的新加黄龙汤等方。叶天士在《温热论》中所说的“不可妄投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火”,亦未尝不是在吴氏“解后宜养阴,忌投参术”论点基础上的进一步发挥。
总之,吴又可在治疗上主张以逐邪为第一要义,首尾以通行为主;重视下法通导逐邪,不拘于结粪;强调客邪贵在早逐,不拘于下不厌迟;既注意逐邪务尽,“凡下不以数计,有是证则投是药”,又做到量正气虚实、邪势轻重、病情缓急而制方遣药,使药无太过不及之弊,更深知后期当以养阴为急务,不可妄投壅补。这些治疗观点,确有其独到之处。