温疫祛邪法的应用原则及注意事项
温疫既是邪气所致，祛邪即是治疗温疫的根本大法。有人统计，在《温疫论》应用的45个方剂中有14个用了攻下祛邪的大黄。而在祛邪之时，由于感邪轻重不同，病情进展不同，治疗经过不同，以及个体差异等，有很多值得注意的事项，既不可“拘于下不厌迟之说”，也不可一味攻邪，不顾其他。
1．客邪贵乎早逐 温疫病用下法的目的就是逐邪，祛除病原，对于逐邪的时机必须认真把握。吴氏之前，大多数医家受《伤寒论》影响，认为攻下药物峻烈性猛，用得不当，易成“坏证”，故有所顾忌，不敢早投多投。而吴氏则主张“大凡客邪贵乎早逐”，一旦“知邪之所在”，就要当机立断，早拔病根，切不可拘泥于“下不厌迟”之说。强调一旦疫邪传入胃，应尽早使用承气汤类以攻下，将疫邪尽早逐出体外，“下后里气通，表气亦顺”，使邪去而正安。其实，在患病初期，正气旺盛，此时更适宜用下法，不良反应发生率更低。如果不趁早攻下逐邪，就好比“养虎遗患”，致“变证迭起”，更加难治。及早攻下祛邪的思想，对治疗急性烈性传染病是具有很强的指导意义。
2．逐邪勿拘结粪 历代医家攻下多遵循“下不厌迟”之说，强调要肠中有燥屎结粪才可攻下，吴氏独辟新论，在《温疫论》中，单列“注意逐邪勿拘结粪”篇，对逐邪与结粪的关系有详尽的论述，认为是“因邪热而致燥结，非燥结而致邪热”“邪为本，热为标，结粪又为其标也”。客邪才是致病的主要原因，是主要矛盾；结粪只是一种症状表现，是次要矛盾。治疗用药应以解决主要矛盾为目的，也就是应以逐邪为主，攻下通大便只是逐邪的手段而已，即“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也”。对此，吴氏临证颇多心得，他举出几个例子加以证明“逐邪勿拘结粪”的观点。一方面，邪热故然可致结粪，但并非有邪热就一定有结粪。如不少温疫患者因邪热熏蒸致使大便“极臭如败酱，或如藕泥，临死不结者，但得秽恶一去，邪热从此而消，脉证从此而退”。又如急性中毒性菌痢，常常是下痢赤白而并无结粪，所下都是黏胶臭秽之物，正是邪热结滞为患，用芍药汤加大黄治之，此时大黄攻下就是为逐邪而设的，因为并没有结粪。另一方面，结粪也并非都是因邪热所引起的。如老年人津枯血少，肠道失去濡养，极易产生燥结；或病后血气未复，也多燥结，这类结粪就不是邪热所致，不可妄用下法，而应滋阴养血、润肠通便。
3．有是证则投是药 吴氏逐邪善用下法，既可“急证急攻”，也可“因证数攻”，但并不盲目使用下法。首先他强调要“有是证则投是药”，如果没有相应的用药指征，没有相应的宜“下”之证，则绝不能用攻下之药。第二，用承气汤攻下时，承气汤的剂量也有所讲究，并非一成不变，要根据病情轻重随时调整承气汤的剂量，或多或少，临证加减。
4．下后间服缓剂 在多次运用攻下之后，病情肯定会发生变化，甚至由于病情的传变而出现其他变证，或伤阴，或伤血，或伤胃气，此时就不能一味攻下，应该“间服缓剂”，和解余邪，恢复胃气，为下一步治疗创造有利条件。若余邪未清、津液已伤，可用柴胡清燥汤以清泄余热，养阴生津；若出现热伤血络，或蓄血留瘀，或热扰心营，则宜用犀角地黄汤清热解毒、凉血散瘀。
5．下不忘正 攻下之法虽能逐邪，但亦伤人正气。吴氏告诫医者攻下祛邪时，“但要谅人之虚实，度邪之轻重，察病之缓急，揣邪气离膜原之多寡，然后药不空投，投药无太过不及之弊”，强调了祛邪必须辨证施治，处方要因人而制，用药要准，既不能太重致攻下太过损伤正气，也不能太轻而起不到疗效导致病情加重。
6．时时顾护胃气 吴氏认为“人以胃气之本”，称胃气为“本气”，若“本气充满，邪不易入”，温疫传变过程中，只有当本气亏欠之时，疫邪才能乘虚而入，因此，吴氏治疗温疫时时不忘顾护胃气。攻邪之初，善用大黄以开通郁结之胃气，胃气开，则能食，有助于正气恢复，胃气降，则可促邪与大便同出。攻邪过程，告诫不可妄投寒凉药免伤胃气，而且常在承气辈中加用生姜等温胃护胃，以监制承气类攻伐太过损伤胃气。若“中气素亏，不能胜药”出现“药烦”，或“中气大亏，不能运药”出现“停药”，更用生姜汤或药中加用生姜以调和药性，保护胃气，或加人参以助胃气。邪去病愈仍需静养护胃，“若夫大病之后，客邪新去，胃口方开，几微元气，所当接续”，主张饮食调理，可“先与粥饮，次糊饮，次糜粥，循序渐进，先后勿失其时”。可见，吴氏在治疗温疫的每个环节都非常注意保护胃气，“能食者，自然虚回”“设不食者，正气愈夺”，胃气的强弱，代表了一种抗病能力，在疾病的发生发展进程中有极其重要的作用，影响着预后和转归。
7．解后宜养阴，忌投参术 温疫病为热性病，热邪暴解之后，余邪尚存，阴血未复，最忌投用人参、黄芪、白术之类温补药，以免闭门留寇。若余热壅塞，余邪潜留，不但现有病证难愈，还将日后变生他证。温热之邪最易伤津劫液，病后多表现为阴虚症状，此时宜用养荣汤辈清除余热，养阴润燥，滋阴养血。除攻下理论外，吴氏治疗温疫注重滋阴的观点对后世影响也很大。不过，笔者认为，对于素体阳虚病后表现为气虚或阳虚者，应按照“有是证则投是药”的治疗原则，酌情投用温补之剂，这才符合“下后间服缓剂”或“攻补兼施”的观点。(https://www.daowen.com)
8．祛邪妄投寒凉破气药，邪气未除妄投补剂 邪结膜原或胃家，妄投寒凉药；心下胀满，妄投破气药；邪气未除，妄投补剂。吴氏极力主张“温疫病治疗以泄邪为主”。他认为只要有疫邪存在，祛邪就是第一要务。《温疫论》中有三个突出论点独立成篇：妄投寒凉药论、妄投破气药论、妄投补剂论，均是因其力推攻邪而特设的。
邪结膜原或胃家，妄投寒凉药。当疫邪结于膜原或传里入胃出现热证时，吴氏认为皆是邪气所致，应以含大黄的承气汤泻下祛邪。如果一看到热证就用黄连等寒凉药，而“黄连无泻下作用”，将反致“邪闭不泄”，病根不能去除。
心下胀满，妄投破气药。当“温疫心下胀满”时，是“疫毒之气，传于胸胃，以致升降之气不利，因而胀满实为客邪累及本气”，此时应先除客邪，“客气一除，本气自然升降，胀满立消”“治法非用小承气汤勿愈”。若因“肠胃燥结”，出现“表里上中下三焦皆阻”的痞满燥实之证，就只能用大承气汤使“邪结并去，胀满顿除”。如果遇到胃脘胀满时，尽用一些青皮、枳壳、槟榔等破气之品，则只会损伤正气，疫邪反而不能外泄，胀满就无法消除，甚至导致“津液愈耗，热结愈固，滞气无门而出，疫毒无路而泄”。
邪气未除，妄投补剂。若“有邪不除，淹缠日久，必至尪羸”，此时的病因是邪气久久未除缠绵不愈，而并非纯虚之象，其实仔细辨别，仍有发热、便秘等实热症状，此时仍需“祛邪”为主，使“邪气去”，则“正气得通”。如果以为是虚证，妄投补剂，就会导致“邪气益固，正气日郁”，郁而化热，越热越瘦，越瘦越补，越补越郁，病情一误再误，日益加重，终至不治。这是一种真实假虚的情形，即所谓“大实有羸状”，必须详细辨别，否则实证当虚证治，投以大补，补泻相反，必定会使病情更加严重。这个情形与“邪热一毫未除，元神将脱”是有本质区别的，后者须采用补泻兼施的方法。
9．老少异治 承气汤类方药，即使剂量很轻，也会产生很强的作用。老年人营卫虚衰，元气微弱，容易耗损却又难以复原，不像少年患者气血充沛，正气旺盛，即使伤正亦很快恢复。因此对老年患者来说，要慎用攻下法、泻下法，而对年少患者则要慎用补法。当然也有“年高禀厚，年少赋薄者”，则在治疗上又当具体分析，区别对待，不必拘泥于上述观点。在临床实践中，我们对此亦深有体会，由于个体差异，随着年龄或体质强弱的不同，即使在相同的发病环境中，其临床表现都不甚一致，甚至连寒热性质都会不同，所以治疗方法亦有差异。“老少异治论”提醒我们处方用药一定要具体问题具体分析。
《温疫论》是吴氏长期临床实践的经验总结，其学术思想是对后世温病学家有着深远的影响，特别是温疫祛邪之法的应用原则对当今治疗温疫病仍有很强的临床指导意义，值得我们反复研读和学习借鉴。
（《辽宁中医药大学学报》，2011年第13卷第6期）