浅谈温病学及达原饮
成都中医药大学 赵 博 高 繁
温病有别于伤寒，并且温病是在伤寒的基础上发展而完善的一门独立的学科。早在《难经·五十八难》就有提到温病，说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病、有温病。”说明温病与广义的伤寒是隶属关系，温病与狭义的伤寒是外感病中性质完全不同的两类疾病，两者是并列关系，经过不断发展到明清时期才形成一个较完整的体系，到了清代就有了对温病病因病机的阐述。治法上与伤寒也大不相同。一般用辛寒清热、苦寒泻心、甘寒生津、咸寒滋阴、甘淡渗湿、芳香化浊等治法。辨证上，温病重用的是卫气营血和三焦辨证，针对的是肺经、胆经、胸膈、少阳、阳明、少阴、肠腑、心包、三焦、膀胱等特定部位。
温病在伤寒的基础上提出了有关热病更多的创见：治病上有了季节性，病机上有容易燥化伤阴的特点，辨证重视卫气营血和三焦辨证，病理传变更突出从功能损伤到实质性损伤，卫气营血不同阶段，三焦不同脏腑的传变规律。卫气营血和三焦辨证两大体系是古人在对温病的探讨上发展形成的。卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士创立，它实际是气血层次之辨，“卫之后方言气，营之后方言血”，从卫气营血的阴阳属性，辨析病变部位层次的深浅，阴阳偏衰的轻重，卫气营血需横向看；而吴鞠通的三焦辨证体系重点是揭示脏腑功能失常及实质性损伤，三焦辨证需纵向看。正如《温热经纬》所说，三焦辨证是经，卫气营血是纬。对温病的辨证需要以三焦辨证为纲，以卫气营血为目，这样就可以掌握疾病的病位，发展转变，轻重缓急等，只有两个辨证体系结合才能对温病进行正确的辨证论治。
温病的辨证，温病的常用诊法，以及温病学的治疗和预防。温病学是研究温病的发生发展规律及诊治和预防方法的一门临床学科，也就是认识和防治温病的学说，是一门基础理论和临床实践紧密结合的学科。温病学的研究对象是外感疾病中具有温热性质的一类疾病。温病学的常用诊法有辨舌、验齿、察咽喉等，是温病大家叶天士首创。温病的治疗和预防更具特色，以祛除病邪，扶助正气，调理阴阳促使患者恢复健康。
虽然目前温病学的辨证不能对所有的热性疾病进行有效的预防和治疗，但也有西医不能代替的作用。例如对病毒传染感染病有独到的见解，SARS上就得到了体现，对乙型病毒性肝炎清热利湿，清热解毒，扶正固本的方法有良好的疗效，用中药比单用西药效果好，这足以说明温病学在现代急性传染热病方面有着巨大的潜力。(https://www.daowen.com)
《温病条辨》一书的主要内容在三焦篇。在三焦篇中，吴鞠通把各种温病按病变性质分为温热病和湿热病两大类别，分别论述它们的辨证论治。
1．温热病 纵观三焦篇有关温热病的全部内容，虽然上、中、下三焦的证候类型繁多，治疗方药有异，但自始至终以温热邪气损伤阴津为主要特点。因此，治疗上始终以泄热存阴为目的。《温病条辨》三焦篇中所讲述的温热病，沿上、中、下三焦传变，按卫、气、营、血四个阶段由浅入深发展，在传变发展过程中，始终体现着温热伤阴这一特点。在治疗上，上焦用清法，清热以保津；中焦无形热盛仍然用清法，有形热结用下法，急下以存阴；下焦以滋阴法为主。三焦温热病的治疗，都以泄热存阴为原则。可以说，温热伤阴与泄热存阴，是吴鞠通温热病辨证论治学术思想的核心。
2．湿热病 在三焦篇中，吴鞠通把暑温、伏暑中属于暑湿病的证候与湿温病一同归入湿热病范畴。因为其病因是湿热邪气，湿热熏蒸，弥漫表里，初起卫分与气分的界限并不明显，在湿热未化燥的阶段，一般又不入营分、血分，往往始终留连气分，所以用卫气营血辨证很难标示湿热病的传变发展规律。而湿是重浊之邪，有自上流下的特性，三焦辨证恰恰能清楚地标明湿热邪气由上至下的传变途径，所以书中论述湿热病很少用卫气营血辨证，而是以三焦辨证为纲领。总而言之，《温病条辨》三焦篇中所讲述的湿热病，在沿三焦传变发展的过程中，始终体现着湿邪弥漫、阻滞气机这一特点。在治疗上强调祛除湿浊，宣畅气机，湿去则热不独存。上焦用轻宣肺气，化湿泄浊法；中焦用辛开苦降，宣畅气机，健脾开胃法；下焦用淡渗利湿法。三焦湿热病的治疗，都以祛除湿浊，宣畅气机为原则。吴氏对上、中、下三焦湿热病的治法，可以用开上、畅中、渗下六个字来概括。
达原饮一方是明末医学家吴又可针对瘟疫初起，邪伏膜原，于半表半里而设。“瘟疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也，初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在夹脊之前，胃肠之后，此邪热浮越于经……汗之徒伤表气，热亦不减，又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴越甚，宜达原饮。”湿温病是由湿热病邪引起的外感热病，多发于夏秋季节，临床以发病缓慢，病势缠绵，病程长，尤以中焦证候显著为主要特点。其主要致病原因是湿热病邪。夏秋之季，天暑下逼，地气上腾，人处气交之中，则易感受湿热病邪。因脾为湿土之脏，胃为水谷之海，故湿热病多以脾胃为病变中心。而湿温病属“湿”的范畴，有湿病的共有特征。在病理演变中有其特殊的规律性，湿温初起，以邪遏卫气为主要病理变化，湿郁肌表则头痛恶寒，身重疼痛，身热不扬；湿阻脾胃，运化失常；湿热阻遏气机，则胸闷脘痞，舌苔厚腻；湿蕴中焦，日久化热。其湿热转化过程取决于正气的盛衰。薛生白曰：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”病在阳明则表现为热偏盛，病在太阴则湿重于热。湿热病邪虽以影响中焦脾胃为主，但湿热有蒙上流下、黏腻重浊的特性，故又能弥漫三焦，波及其他脏腑。湿热郁蒸，蒙蔽清窍，则至神昏蒙昧，湿邪下注，蕴结膀胱，则小便不利，湿蕴肝胆则身目发黄。达原饮主要由槟榔、厚朴、草果、黄芩、知母、芍药、甘草组成，其中槟榔能下气破结，消痰化积，疏利下焦之气；厚朴、草果辛烈辟秽，燥湿化痰，宣中焦之气；知母清热养阴，正邪兼顾；芍药调和脾胃，顾护正气，养阴柔血，既防辛燥，又增清热之功，使邪不伤正；黄芩能清泄邪热。诸药合用，能开达膜原，辟秽化浊，有芳化、宣通、利下、解郁、化结等作用，正应湿温为病的病理机制。同时根据所感病邪的深浅、部位，可以本方加减应用，如胁痛耳聋，寒热交错，口苦、呕秽，此邪热溢于少阴，本方加柴胡；腰背项痛，邪热溢于太阳，本方加羌活；眼目疼痛，鼻干不眠，邪溢于阳明，本方加葛根。热重于湿合蒿芩清胆汤，湿重于热合河间天水散、三仁汤。达原饮因其芳香破气，性偏温燥，恐其开泄太过，劫夺伤津，而致痉变，该方临床用治瘟疫、湿温所致的发热性疾病，只要加减应用得法，疗效显著，同时可用于治疗具有相同证候而属不同病种的一类疾病，即所谓“异病同治”。属于这类疾病的如疟疾、流行性感冒、传染性单核细胞增多症、结核性胸膜炎、急性肾盂肾炎、病毒性肺炎、伤寒、副伤寒、霉菌性肠炎，以及湿浊中阻表现出的“口腔溃疡”、慢性结肠炎等非发热性内科杂病，部分妇产科病亦可取得较好的疗效，这主要是因为它的“证”相同，即出现寒热或憎寒壮热，午后热甚，胸胁满痛，腹胀呕吐，便滞不畅，苔白厚腻，舌红等，属湿热秽浊疫毒内蕴，或寒湿阻滞，湿浊化热之证，其在舌苔上的表现尤其明显。这充分体现了“证”是中医学辨证论治的核心。
（《光明中医》，2015年第30卷第1期）