论达原饮所治当属“阳明中风”
长沙医学院中医学院 王明炯 薛丽君
吴又可之达原饮乃吴先生一生学术之精华，对后世影响极大，至今疗效斐然，而对于达原饮的“邪伏膜原”一说，历史上争议颇多。笔者认为对于中医的很多概念，与其纠结实质，不如探讨其症状转归，基于这一观点笔者仔细查阅达原饮之主症，发觉其与《伤寒论》阳明中风之证颇多相似，对于阳明中风张仲景没有处方，而仲景之后1600年，吴又可创立的达原饮给予仲景《伤寒论》极佳的补充。“阳明中风”实为阳明湿热之特殊证候，而达原饮为治疗阳明湿热证之代表处方。
一、“阳明中风”涉及三阳经病变且挟湿
阳明中风在《伤寒论》中有两条，原文第189条云：“阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧；若下之，则腹满、小便难也。”原文第231条曰：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。”仔细研究阳明中风的症状就会发现，阳明中风涉及三阳经病变。涉及太阳的症状有：发热恶寒，脉浮而紧；涉及阳明的症状有：腹满微喘，腹都满，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难；涉及少阳的症状有：口苦，咽干，胁下及心痛，耳前后肿。对于阳明中风一证，张仲景没有处方，因为此症状非常复杂，不但涉及三阳病变还涉及湿邪为患。《伤寒论·伤寒例》中仲景涉及湿邪的条文如下：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹（一云中湿）。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如似熏黄。湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早，则哕，胸满，小便不利。舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水而不能饮，则口燥烦也。湿家下之，额上汗出，微喘，小便不利者，死。若下利不止者，亦死。”
湿的主要症状总结如下：小便不利、一身尽疼、发热恶寒（欲得被，覆向火），身色如似熏黄、但头汗出，背强、哕、胸满、小便不利、舌上如胎者，渴欲得水而不能饮、口干（口燥烦）。相互参见“湿”病和“阳明中风”的主要症状特点就能发现，阳明中风挟湿无疑。可为何仲景对于“阳明中风”没有处方？这和仲景对于湿证的治疗大法密切相关。对于湿证初期仲景的治疗方法是微汗法，因为湿证初期有太阳表证，所以可以用微汗法。而对于“湿邪”入阳明早期，张仲景是没有处方的，仲景只是强调了不能下之过早，正如此条：“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早，则哕，胸满，小便不利。舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水而不能饮，则口燥烦也。”对于这样的患者，仲景等待阳明之湿全部化热、化瘀之后再行处方，此思想的代表方证就是茵陈蒿汤。原文第236条言：“阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，自必发黄，茵陈蒿汤主之。”可见原文236条实为“湿家，其人但头汗出的……”症状转化之后的后手方，因为仲景已经明确提出：“阳明居中，土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”阳明之经是多气多血之经，阳明病是一定要化热的，所以仲景对于阳明湿证的早期没有出方而是选择了等待。
总之，“阳明中风”一证是涉及三阳经并且挟湿的复杂病变，既不可汗（没有典型的湿家身体疼烦的表现）、又不可下（下之则哕），还不可以利小便（疾病已经进入阳明，不可利小便，利小便会加重阳明之热）。仲景感觉治疗颇为棘手，没有处方，只是谆谆告诫：不可下之。
二、“达原饮”所治当属“阳明中风”(https://www.daowen.com)
面对《伤寒论》留下来的临床难题，吴又可先生建了达原饮，完满地解决了这一历史难题。
《温疫论》云：“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在伏脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄、桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。”此条说明吴又可对于达原饮主症的治法与张仲景同，且从吴又可对于达原饮的加减看出达原饮所治在三阳经无疑。如下文所述，《温疫论》云：“凡疫邪游溢诸经，当随经引用，以助升泄，如胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦，此邪热溢于少阳经也，本方加柴胡一钱；如腰背项痛，此邪热溢于太阳经也，本方加羌活一钱；如目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪热溢于阳明经也，本方加干葛一钱……若脉长洪而数，大汗多渴，此邪气适离膜原，欲表未表，此白虎汤证。”
温疫舌上白苔者，邪在膜原也。舌根渐黄至中央，乃邪渐入胃。设有三阳现证，用达原饮三阳加法。因有里证，复加大黄，名三消饮。
相互参见阳明中风和达原饮的条文可以看出，达原饮是对于《伤寒论》阳明中风一证条文所缺方剂的重要补充。理由如下：达原饮所治疗疾病症状和阳明中风一样都涉及太阳、阳明、少阳；阳明中风的症状达原饮证几乎全部俱备，如口苦，胁痛，鼻干，发热恶寒，潮热（昼夜发热，日晡益甚）。达原饮与阳明中风转归相同。对于阳明中风一证，张仲景没有出方，而是选择了等待，并且明确提示：不可下之太早。因为随着时间的推移，阳明湿热证是一定会化热的。而达原饮的转归同为阳明，吴又可说：“温疫舌上白苔者，邪在膜原也。舌根渐黄至中央，乃邪渐入胃。”所以达原饮加大黄变成了三消饮，变成了“治疫之全剂”。达原饮方中主药表达的治法与阳明病治法同。从阳明病的治法上看，阳明病可以用下法和汗法（必须主症相合与时机成熟才可以使用）的，如《伤寒论》原文第240条所示。吴又可认为达原饮的三味主药从药性上分析如下——《本经》认为厚朴味苦温，主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸气，血痹，死肌，去三虫。《新修本草》云槟榔：“主腹胀，生捣末服，利水谷。”对于草果经典中没有记载，李东垣云：“草果温脾胃，止呕吐，治脾寒湿、寒痰；益真气，消一切冷气膨胀，化疟母，消宿食，解酒毒、果积。兼辟瘴解瘟。”三药共用能达到解表化湿和中之疗效，颇合阳明中风证。吴又可理解这三味药物：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。”
三、小 结
张仲景由于时代（草果、槟榔在他的时代没有出现）和地域（河南地处北方气候干燥）的局限，对于“阳明中风”一证没有找到良好的治疗处方，所以他选择了等待，等待阳明之湿全部化热之后，“一下了之”，等待着后人来给予完美的补充。1600年后他的等待终于得来了呼应，对于“三阳病”已经涉及温病的这一观点，吴又可之前已经有医家提到，缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中云：“伤寒、温疫，三阳证中，往往多带阳明者，以手阳明经属大肠，与肺为表里，同开窍于鼻；足阳明经属胃，与脾为表里，同开窍于口。凡邪气之入，必从口鼻，故兼阳明证者独多，邪在三阳，法宜速逐，迟则胃烂发斑。”缪希雍的论述早于吴又可29年，实乃温病学之先声。而吴又可面对说不清、道不明的阳明湿热证，不得不引用了《内经》病理概念——邪伏膜原，实乃中医治疗外感疾病理论的重大创新。如此创新才是中医真正值得称道的创新，因为他的理论是在经典中孕育而生的，不是空穴来风，而是“思出有源”，也必定能够经受历史的考验。
（《河南中医》，2017年第37卷第11期）