浅谈《温疫论》遣方用药特点
北京中医研究院 冯兴华
吴又可的《温疫论》是一部论述温疫病的专著。该书不仅在温疫病的病因病机等方面有所创见，而且相应地提出了治疗温疫病的原则和方法。吴氏认为“守古法不合今病”，创制了以达原饮为代表的新方，同时他又善于撷取诸家之长，使古方为治温疫所用。吴氏所用之方都是经过自己在临床实践中反复验证，行之有效的，诚如他说的为“平日所历验方法”。这些方剂组方严谨，选药精当。因此，迄今为止这些方剂仍为医家所广泛应用，并且有较高的临床价值。本文试就《温疫论》在遣方用药方面的特点做初步探讨。
一、客邪贵乎早逐，祛邪勿伤正气
吴氏认为温疫病的发生是由于“疫气”病邪侵犯人体所致。根据《内经》“客者除之”的原则，在治疗上力倡以祛邪为主。由于疫邪为病传变迅速，羁留不解易耗气伤血，致使病情虚实错杂，治疗困难，故又须早逐为贵。如吴氏说：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”他治疗温疫病所用的达原饮、三消饮、白虎汤、大承气汤等皆是以祛邪为主的方剂。如温疫初起，邪伏膜原，症见憎寒发热，日后但热不寒，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛，脉数者，用达原饮以逐膜原之邪。疫邪内传，症见胸膈痞闷、欲吐不吐者，宜因势利导，用瓜蒂散吐之，以逐其邪。疫邪传里，症见心腹胀满，不呕不吐，或大便燥，或热结旁流，或协热下利，或大肠胶闭者，用承气汤导去其邪。
吴氏尤长于用大黄逐邪，如治“余里周因之者，患疫月余，苔刺三换，计服大黄二十两，始得热不复作，其余脉证方退”。除在承气汤中重用大黄外，治疗黄疸、痢疾等也多重用大黄。如用芍药汤加大黄治疗痢疾，取“大黄逐去其邪，是乃断其生积之原，营卫流通，其积不治而自愈”。用茵陈汤治黄疸“是以大黄为专功”。治疗温疫心下胀满，反对纯用青皮、枳实、槟榔香燥破气之品，须用小承气汤，而用小承气汤亦主要是借大黄之力，认为“大黄本非破气药，以其润而最降，故能逐邪拔毒、破结导滞，加以枳朴者，不无佐使云尔”。
吴氏还反复强调除邪务尽，不可妄投补剂。余邪不尽则病易复发，因此他在使用下法时主张“凡下不以数计，有是证则投是药，医家见理不透，经历未到，中道生疑，往往遇此证，反致耽搁”。余邪未尽亦不可妄投人参、白术等温补之品，这是因为“疫乃热病也，邪气内郁，阳气不得宣布，积阳为火，阴血每为热搏，暴解之后，余焰尚在，阴血未复，大忌参、芪、白术，得之反助其壅郁，余邪留伏，不唯目下淹缠，日后必变生异证”。吴氏这种除邪务尽、不可妄补的观点，对现在临床上的治疗某些疾病仍然具有意义。如对急性肾炎、急性传染性肝炎、急性菌痢等恢复期的治疗往往仍要以祛邪为主，方能促进痊愈，若妄用补法则每致邪气留连而拖延病程。
吴氏既力倡祛邪又注意到祛邪勿伤正气，主要体现在以下几个方面。
在组方时注意攻中有补，如达原饮中用槟榔、厚朴、草果三味辛温之品逐膜原之邪，伍知母、白芍、黄芩等寒凉之品滋阴清热，甘草和中，后四味吴氏称作“调和之剂”，整个方剂寒热相伍而无偏胜之害，攻中有补，祛邪又不伤正。《珍珠囊》谓：生姜“益脾胃”。吴氏使用三承气汤皆用“水姜煎服”，意在益中气，和药性。
在使用下法时吴氏认为“下证以邪未尽，不得已而数下之”，数下之间，可服缓剂，或用柴胡清燥汤，或用犀角地黄汤；邪盛正虚，攻不可、补不可者又当补泻兼施用陶氏黄龙汤；气血两虚，阴阳并竭，又不可以常法正治，当从其损而调之。
另外，祛邪时还需注意体质和年龄的差异。提出：要“谅人之虚实……然后药不空投，投药无太过不及之弊”。使用大承气汤要“弱人减半”，对年老体弱者尤当慎用，如他说：“凡年高之人，最忌剥削，设投承气，以一当十……盖老年荣卫枯涩，几微之元气易耗而难复也。”又说：“亦有年高禀厚，年少赋薄者，又当从权，勿以常论。”
二、善于化裁古方，师古而不泥古
吴氏治疗温疫病，除使用自制的达原饮、三消饮、托里举斑汤、三甲散等方外，还善于运用古方，然而他师古不泥古，能针对温疫病的特点和临床上不同的表现，对古方的剂量和药味进行调整，使药证相符，从而达到提高疗效的目的。
根据“异病同治”的原则，吴氏治疗温疫邪离膜原入里见有里证者，常使用《伤寒论》大承气汤、小承气汤和调胃承气汤等。他说：“伤寒时疫皆能传胃，至是同归于一，故用承气汤辈导邪而出。”此三个承气汤在《伤寒论》中是治疗腹满、便秘、潮热、谵语或热结旁流等阳明腑实证的，吴氏在此基础上结合自己的临床经验提出了“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设”的论点。在治疗上除用于《伤寒论》所述诸症外，对温疫病过程中出现的大肠胶闭，泄热下利，发狂等症都可以用承气汤治疗，从而扩大了承气汤的应用范围。如治疗大肠胶闭时他说：“大肠胶闭者，其人平素大便不实，设遇疫邪传里，但蒸作极臭之物，如黏胶然，至死不结，愈蒸愈闭，以致胃气不能下行，疫无路而出，不下即死，但得黏胶一去，下证自除，霍然而愈。”又说：“况多有溏粪失下，但蒸作极臭如败酱，或如藕泥，临死不结者，但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉！”在药物剂量上他改变了原方的配伍比例，三承气汤皆重用大黄，用大黄五钱，而用枳实、厚朴各一钱，芒硝二钱五分至三钱。吴氏认为“三承气功效俱在大黄，余皆治标之品也”。(https://www.daowen.com)
茵陈汤是在《伤寒论》茵陈蒿汤的基础上改变原方的剂量而成，两方药味组成相同，皆用于治疗黄疸，但方中药物剂量不同。茵陈蒿汤以茵陈蒿为主，大黄、栀子为辅，用茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两，治疗黄疸属湿热并重者。而茵陈汤则以大黄为主，茵陈、栀子为辅，用大黄五钱，茵陈一钱，山栀二钱，治疗黄疸属胃家实热者，吴氏亦了解“茵陈为治疸退黄之专药”，但“今以病证较之”，其黄疸系以胃家实热为本，故“以大黄为专功、山栀次之，茵陈又其次也”。
他如治疗表有微邪而盗汗的柴胡汤，治疗蓄血证的桃仁承气汤等也分别是在《伤寒论》的小柴胡汤和桃仁承气汤的基础上化裁而成。
吴氏芍药汤是由刘河间《素问病机气宜保命集》中的芍药汤化裁而成。由芍药、当归、槟榔、厚朴、甘草五味药组成。他常用该方加大黄治疗痢疾，兹举其一例说明。“张昆源之室，年六旬，得滞下。后重窘急，日三四十度，脉常歇止，诸医以为雀啄脉，必死之候，咸不用药。延予诊视，其脉参伍不调，或二动一止，或三动一止，而复来，此涩也，年高血弱，下痢脓血，六脉短涩，固非所能任，询其饮食不减，形色不变，声音烈烈，言语如常，非危证也。遂用芍药汤加大黄三钱，大下纯脓成块者两碗许，自觉舒快，脉气渐续，而利亦止。”近人章氏曾用吴氏芍药汤治疗初期痢疾68例，服药2日见愈者58例，4日见愈者10例。由此可见该方治疗痢疾疗效确实。
半夏藿香汤在《太平惠民和剂局方》的二陈汤的基础上加藿香、白术、干姜组成，使原来的燥湿化痰之剂加强温中散寒之效，治疗胃气虚寒、呕吐吞酸等证。以上足见吴氏使用古方的原则性和灵活性。
三、治病不拘死方，随证加减灵活
吴氏治病不拘死方，常随着病情的变化而加减变化，充分体现了辨证论治的精神。如温疫初起者使用达原饮，若邪热溢于少阳经兼见胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦者加柴胡；若邪热溢于太阳经兼见腰背项痛者加羌活；若邪热溢于阳明经兼见目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠者加葛根；若邪热充斥三阳经则柴胡、羌活、葛根皆加入称谓“三阳加法”；若舌根渐黄至中央，乃邪渐入胃，更加大黄，名三消饮。
又如治疗温疫解后，阴血枯燥者，用清燥养荣汤（知母、花粉、当归、白芍、地黄汁、陈皮、甘草）。随着兼症的不同可在此方基础上加减变化。若表有余热者加柴胡、黄芩清解表热，称柴胡养荣汤；若里证未尽者去花粉、陈皮、甘草，加大黄、枳实、厚朴泻下里实，称承气养荣汤；若见痰涎涌盛、胸膈不清者去生地、陈皮、甘草，加贝母、瓜蒌实、橘红、紫苏子宽胸化痰，称蒌贝养荣汤。
四、组方药少量轻，配伍主次分明
吴氏组方所用的药味少、量轻是其特点。统计吴氏自制的18个方剂，除三消饮、三甲散分别由十一、十二味药组成外，其余方剂皆不过十味药，其中以六七味者居多。如达原饮由七味药组成，总量七钱；芍药汤由五味药组成，总量五钱七分；黄芪汤由五味药组成，总数六钱；托里举斑汤由六味药组成，总量五钱七分；半夏藿香汤由七味药组成，总量七钱等。整个方剂用量超过一两者甚少。
方剂配伍主次分明是吴氏组方的另一特点。他说：“能知以物制气，一病只有一药之到病已，不烦君、臣、佐、使品味加减之劳矣。”这种认识虽有其局限性，但正是在这种思想的指导下，吴氏组方主次分明，用药针对性强，在一个方剂中主药常用三至五钱，而辅佐药仅用一钱左右。除如前所述三个承气汤皆重用大黄外，他如黄芪汤（黄芪三钱、五味子五分、当归一钱、白术一钱、甘草五分）治疗表虚自汗、盗汗，方中重用黄芪以益气固表而止汗。七成汤（补骨脂三钱、熟附子一钱、辽五味八分、白茯苓一钱、人参一钱、炙甘草五分）治命门真阳不足黎明泄泻，方中重用补骨脂以温肾暖脾止泻。
如上所述，吴氏用小方能治疗温疫重症，是与其辨证准确、配伍得当、选药精专分不开的。这正是我们后学者所应效法之处。
（《山东中医学院学报》，1983年第7卷第1期）