《温疫论》下法诸方的运用
南京中医药大学 孙 敏 龚婕宁
《温疫论》是一部以温疫为研究对象的著作。《温疫论》继承了仲景下法之精神，且根据温疫致病的特点，又创造性地提出了自己独到的见解，认为温疫不同于伤寒，疫毒从口鼻而入，初伏于膜原，既而可传表也可入里，凡毒邪入里，就可使用下法来逐邪。
一、攻下法
1．达原饮加大黄汤、三消饮 达原饮是吴又可为疫邪伏于膜原而创制的方剂，认为膜原的位置是半表半里，故使用槟榔、厚朴、草果等药，意在使药力直达膜原，使邪气溃败。达原饮加大黄汤是在达原饮的基础上增加大黄一味，应用于“邪在膜原，且已有行动之机，即欲离未离之际”，症见“舌黄心腹满”（本文所引《温疫论》原文均出自人民卫生出版社1977年版《〈温疫论〉评注》）。三消饮是达原饮加大黄再加葛根、柴胡、羌活组成。此方应用于邪从膜原逐渐入胃，而又出现“三阳现证”时。三阳现证则是指患者出现三阳经受累的症状，吴氏认为这是因为“热淫之气，浮越于某经，即能显某经之证”。此方中的葛根、羌活、柴胡就是针对三阳现证而设。三阳经为表，胃为里，膜原为半表半里，所以称此方为三消饮，乃“治疫之全剂”“三消者，消内、消外、消不内外也”。达原饮加大黄汤和三消饮方的攻下药物都只使用了大黄一味。总的说来这两方都使用于疫病早期，此时感邪部位以膜原为主，吴氏认为使用大黄促邪而下“实为开门祛贼之法”，且“即使未愈，邪亦不能久羁”。
2．三承气汤 《温疫论》中多处探讨使用三承气汤的问题，在“辨明伤寒时疫”一篇中，吴又可提出，伤寒与时疫初感时病位所在不同，治疗上也不同。伤寒初起应发表而解，而时疫则以疏利为主；但毒邪若已传胃，此时的治疗就是向伤寒借法了。吴氏认为：“伤寒时疫皆能传胃，至是同归于一，故用承气汤辈，导邪而出。”
仲景对伤寒使用承气攻下非常谨慎，因为攻下易伤人正气，若脾胃虚弱就更不可妄用。《伤寒论》第209条中说：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。”可能是据此条文，后世医家对承气汤的使用更是慎而又慎，往往拘泥于“燥屎”之说。《温疫论》却认为，“逐邪”是治疫的关键，指出：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。”尽管吴氏也指出要根据正邪力量的强弱对比、病情的缓急具体确定用药的多寡，但仍告诫若是应下之证，就不能拘于下不厌迟之说，拘于“结粪”。他提出：“承气本为逐邪而设，非专为结粪而设也。”并认为在里热炽盛的情况下，有时只蒸作极臭“藕泥”状大便，却并无结粪，此时若攻下除去秽恶，邪毒也会随之逐出。吴又可的上述观点既是对仲景理论的继承，又是对临床经验的总结。可以说《温疫论》的下不厌早及逐邪勿拘结粪的观点是对仲景攻下法的有益补充。
《温疫论》中非常注重对大黄的使用，认为它是逐邪的要药。吴又可提出“三承气汤功效俱在大黄，余皆治标之品也”。虽然此种说法有抹煞其他药物作用之嫌，但他对大黄的重视却是正确的。现代实验研究也表明大黄在抑制细菌的生长和代谢及减少内毒素的产生和吸收等方面有显著作用。《温疫论》中三承气汤的煎煮方法与《伤寒论》中所写不同，一律在煎煮时加用了生姜。虽然吴氏并未说明为什么要加生姜，但从生姜的性味功用可以揣度一二。生姜乃辛散之品，加在承气汤中使用可助攻下药物祛邪外出。另外生姜也是和胃之品，为防承气汤入口出现不耐药而呕吐等情况采用生姜煎服应该也是不错的方法。
3．桃仁承气汤、抵当汤 《温疫论》中探讨了时疫出现蓄血证的治疗。吴氏指出不论伤寒或是时疫出现蓄血，皆是因为邪热久羁，热与血搏，败血溢于肠胃导致。他在仲景桃核承气汤的基础上加减而制桃仁承气汤。仲景之方使用了桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝，吴氏以当归易桂枝，并加入了芍药和牡丹皮。两方的功用都是活血化瘀、通下瘀热。但吴氏弃用了辛温之品桂枝，且加强清热凉血及活血化瘀的力量，更加适合温疫的治疗，符合疫病病性属热的特点。吴氏桃仁承气汤对后世启发颇大，俞根初及吴鞠通的桃仁承气汤都在吴氏的基础上各有发挥。(https://www.daowen.com)
《温疫论》中使用的抵当汤是仲景原方。书中强调抵当汤中的“大毒猛厉”之药，可应对“蓄血结甚”而桃仁力不能支的情况，即蓄血重症。但吴氏又认为临床并不多见，可“备万一之用”。
二、攻补兼施法
吴氏攻补兼施理论体现在黄龙汤与承气养荣汤的使用上。黄龙汤是陶节庵《伤寒六书》中的方子，《温疫论》中稍加改动后用于疫病“邪极实正极虚”的危重情况下，此时不仅热毒壅闭于内，而且气血受损，出现了循衣摸床、全身振颤及目中不了了等症状。吴氏认为此种证候攻不行补亦不行，所以勉强采用攻补兼施之法，即用大承气下之，人参、地黄、当归大补气血。此方是对疫病“大实大虚”危重症治疗的大胆尝试，也为后世在外感热病出现类似症的治疗上启发了思路。
承气养荣汤是吴又可所创诸养荣汤之一，此方系四物汤合小承气汤易川芎为知母化裁而成，从药物构成可以看出有攻补兼施之意，是在里证未尽，营阴亏损的情况下采用的方剂。吴氏认为热病初解之后不能像伤寒后期的治疗那样投以参术，而是宜养阴，这一思路对后世温病学家影响颇大。
三、润下法
《温疫论》中探讨的蜜煎导与六成汤等润下方剂使用于疫病初愈时。《伤寒论》第233条谈到阳明病大汗后津液大伤，小便自利而大便结硬干涩难解，此与阳明热实之证不同，不可攻，而是应采用蜜煎或土瓜根或猪胆汁导下的方法治疗。《温疫论》在谈到温疫愈后大便数日不解，又没有其他病证，可判断为“三阴不足”，大肠虚燥而致。在此证的治疗上吴氏也提出“不可攻”，且按轻重不同提供了三种治疗方法：①较轻者：待饮食逐渐增多、津液恢复后，自然通顺。②稍重者：用蜜煎导法，用法同《伤寒论》所述。③更甚者：用滋润养液的六成汤，组方：当归、白芍、生地、天冬、肉苁蓉、麦冬。吴氏的创新之处在于他尝试使用养阴之品内服，达到补给津液而通便的目的。这一见解对后世“增液行舟”思想及增液汤等方剂的创制启发了思路。
综上所述，《温疫论》对时疫使用下法的病证作了较为详细的阐述，既反映出吴氏对前世医家尤其是仲景下法思想的认真研究，也体现了他从临床实际出发，勇于创新的精神。《温疫论》是关于温疫的奠基之作，也是一部从伤寒到温病的承上启下之作。吴氏灵活地将经方运用于温疫治疗的思路对后世温病学家来说是一个很好的榜样，同样也值得今天的我们学习。
（《南京中医药大学学报》，2008年第24卷第2期）