《温疫论》方剂中生姜的妙用
浙江省桐乡县洲泉镇卫生院 金守强
每览《温疫论》，常被所载方后注中“加姜煎服”“生姜煎服”“水姜煎服”“姜枣煎服”等煎服法所困惑。有些明明是《伤寒论》之方，如白虎、承气之类，但吴有性氏却以煎服法的不同异于仲景。更有甚者，方中已用干姜而方后仍注“水姜煎服”。细考全书，载方凡三十三张，竟有十七张与姜有缘。是单纯的调和药性？抑或别出心裁，另有用意？百思而不得其解。适验之临床，茅塞始开，真谛稍悟，似有所得，颇觉吴氏于此并非画蛇添足，却是匠心独具，堪可与其善用下法相提并论。爰就《温疫论》生姜煎服法之独特用意，结合临床偶拾，探析如下。
一、辛温反佐，顾护胃气
《温疫论》之白虎、三承气（即大、小、调胃承气汤）、茵陈汤等，源出仲景《伤寒论》。纵观各方，用药皆同，唯剂量各异。或以大寒直折为主，或以通里攻下为要，从药物的配伍结构及剂量比例上，突出了辛凉苦寒之品在方中的首要地位。但是苦寒终究败胃，寒下亦会伤中。因此吴氏移用上方治疗温疫之病，就十分重视胃气的盛衰，及药物对胃气的影响。盖“胃为十二经之海，十二经皆都会于胃”，故胃气盛衰，对于疾病的预后转归，有着举足轻重的关联。而“所以载药者，亦胃也”，胃气强弱，对于药物的运载及“药力”的发挥，则更有直接的影响。故吴氏于方后特别注云“水姜煎服”，比仲景之白虎、承气等方的煎法，多一味姜，实寓意深长。析生姜一药，味辛性温，正可反佐寒药以调其胃，引药入里而和药性。故其目的亦就在于取生姜之健胃散寒，以调节石膏、大黄等寒凉败胃，使诸方自有清热逐积之效，而无损伤胃气之害。
笔者曾治壮男吕某之肩背疖肿，因舌脉皆现热毒之象，方投清热解毒之三黄泻心加味。岂料三剂后，疖肿虽有所消，但谓自服药后，胃纳顿减，并有似呕非呕，胃脘不适之感。询及病史，始得患者素有胃疾，遇寒饮冷则剧。因之思忖，恐系方中苦寒之品所害。但疖肿未愈，热毒仍在，除寇务尽，则苦寒之剂难撤。于此两难之时，忽想起吴氏用大寒之剂，必加生姜煎服，何不效仿一试？遂投原方，并嘱煎药时再加生姜三片（约15克）。患者依法煎服，药后固得应验，不仅疖肿全消，而且胃部亦无痛楚。从中悟出：三黄泻心虽与白虎、承气有别，但药性则一，同属寒剂。以生姜辛温之性佐制其寒，则不仅药效可求，而且可免除败胃之弊。因此生姜煎服法对于防治寒剂所致的副反应，无疑具有较大的实用性。
二、和解表里，调燮营卫
三消饮，系吴氏治疗温疫“毒邪表里分传，膜原尚有余结”，即经（表）、胃（里）、膜原（半表半里）皆有疫邪时所用之方。取名三消，意在“消内，消外，消不内外”。吴氏于方中用槟榔、厚朴、草果，旨在“直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原”，并以柴胡、羌活、葛根为三阳经随经引用之品，同时复加大黄，以作治里之用。而“热伤津液”，故加知母以滋阴；“热伤营气”故入白芍以和血，伍以黄芩乃清燥热之余，参以甘草则为和中之用。全方组合，兼顾表里、半表半里，可谓面面俱到。但邪客三者，正邪交争，本已表里失宁、膜原不安，服药后，药助正气，与邪交争尤烈，势必更失宁谧。故吴氏于方后明示：加“姜、枣煎服”。取生姜发散达表，又可入里和中之性，配柴胡则和解力尤强；伍甘草则和胃之效更胜；再加大枣配以白芍兼调营血，则药可除病，而表里营卫不致复扰。可见和解表里，调燮营卫是吴氏生姜煎服法的又一用意。即便在《温疫论》其他方剂中，亦是在在可见的。比如柴胡养荣汤和柴胡清燥汤，二方同为温疫正治后的调理之剂，前者适用于余热未净、阴血已亏者，后者则为下与再下之间的宽缓调理之剂，正因为或清或下之后，表里未得安宁，营卫有所损伤，故吴氏于调理之剂必用姜枣煎服，俾使表里得和，营卫得调，则病或愈，或可继用前法治疗。因此吴氏生姜煎服法，对于病及表里、相关营卫之病证的治疗，乃至药后调理之剂的配制，均不失有较大的指导意义。
三、止呕除烦，纠治变证(https://www.daowen.com)
半夏藿香汤，系吴氏为“下后反呕”者所设。其原文曰：“疫邪留于心胸，胃口热甚，皆令呕不止，下之呕当去，今反呕者，此属胃气虚寒。少进粥饮，便欲吞酸者，宜半夏藿香汤。”亦“有前后一证，首尾两变者”，即初为应下之证，下之呕已减半，再下之，呕独反甚，“此疫毒去而诸证除，胃续寒而呕甚。”治法仍用半夏藿香汤。考其方，就用药而言，实际上是二陈汤加藿香、干姜所成，故又寓理中之意。只是本有干姜组于方中，复用水姜煎服，乍看似有蛇足之嫌，细析方知其中奥义。盖此方本为胃寒呕吐而设，寒者热之，则干姜味辛性热，归属胃经，功具温中散寒，而能“发诸经之寒气”，用之颇当。但与生姜较之，虽温里力宏功专，然止呕作用见逊，故仍佐生姜以增止呕之力，且与方中半夏、茯苓相伍，恰寓止呕效仿小半夏汤之义。如此干姜与生姜，互补不足，共增所长，正合病机要害，故“一服呕立止”。
笔者曾治少妇蒋某，患者上吐下泻，历时1周，已2次求医。观前方，皆系芩连之属，追问病史，悉服其方3剂，一度好转，但复诊继用此方三服，泻虽不甚，而呕反烈。因忆吴氏论呕，有首尾两变之证，遂仿其法，投以半夏藿香汤，二剂而安。可见本案蒋某虽非下后反呕，但苦寒过剂，胃寒致呕则一，故用上方奏效。但应指出，同属苦寒之剂，其寒之性，本有程度上的轻重之分，更况同一方药，亦有剂量上的多少之别，因此生姜煎服法，尚有一个量的问题，即使已用生姜煎服，亦有可能产生相应变证，关键在于生姜之温是否已能制约治方之寒。如《温疫论》所列之“药烦”一证，乃系寒下所致，吴氏治以单味姜汤，并谓：“药中多加生姜煎服，则无此状矣。”可见姜汤治疗法，显系生姜煎服法的补救措施，实为生姜煎服的延续方法。笔者以此法防治“药烦”，亦曾获数验，颇感其对纠治寒下所致的变证，确具重要的参考价值，而值得临床师法借鉴。
四、温中止痛，和血止痢
芍药汤与槟芍顺气汤，皆为吴氏治疗痢下赤白者的应手之方。《温疫论》全书有关痢疾者，仅此二方可见。比较其方，配伍基本相似，前者重于血，后者偏于气，故药仅当归与枳实之别。芍药汤主治“腹痛不止，欲作滞下”之寻常痢疾，若已见赤白者，则“红积倍芍药，白积倍槟榔”，有里急后重者，再加大黄通因通用，槟芍顺气汤则“专治下痢频数，里急后重，兼舌苔黄，得疫之里证者。”其症表现为“下痢脓血，更加发热而渴，心腹痞满，呕而不食”，颇似后世之“噤口痢”。故两方在主治病证的程度上，有着轻重之分或阶段之别。但吴氏于两方中均用“生姜煎服”，其意亦属独特。考生姜一药，民间多用于脘腹疼痛，呕吐腹泻之证，尤以夏月感于暑湿者为佳，实取其温中止痛、和胃止呕的功效。吴氏将其伍于治痢方中，则可谓相得益彰。试以槟芍顺气汤为例，全方由小承气汤加槟榔、芍药而成，功能荡涤热毒，行气和血。煎时佐用生姜，与小承气汤相配，则自有攻逐胃肠热毒积滞之力，而无损伤胃气折遏中阳之弊；与芍药相伍，则缓急止痛，和血调胃之力尤增；而与槟榔合用，则行气温中消积导滞之功更显，合而用之，血和则脓血可除，气调则后重自止。热毒清、积滞去，而中气犹健，则痢疾自愈。当然，根据临床体会，本方用于“噤口痢”之实证者，确为力宏功专之良方，但对虚证，则又非本方所宜，否则易犯“虚虚”之戒。
五、丸以汤化，扶持稚阳
小儿科，古人谓之“哑科”，实言其“不能尽将所苦以告师”，故“凡小儿感冒风寒疟痢等证，人所易知，一感时疫，人所难窥”，而且治疗尤为棘手。盖小儿为“稚阴稚阳”之体，本有脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，肠胃柔脆的特点，只要治疗上“少有差误”则“为祸更速”。吴氏从毕生治疫经验中总结出：对于小儿时疫“务宜求邪以治，故用药与大人仿佛。凡五六岁以上者，药当减半，二三岁者，四分之一可也”。但小儿毕竟与成人有别，故“临证尤宜加慎”，因制“小儿太极丸”。药用天竺黄、胆星清热涤痰；大黄通腑解毒，麝香、冰片芳香开窍；僵蚕息风止痉，以糯米饭杵而为丸，再用朱砂为衣，皆在共奏清热解毒，涤痰开窍，息风镇痉之效。取“丸者缓也”，攻而不峻之义。临证用之，又以“姜汤化下”则在于生姜温中和胃止呕，而有振奋稚阳之功，又可避免寒剂伤脾败胃之变，更能促进丸药的消化吸收。故丸以汤化，目的亦就在于调和药性，顾护稚阳，调节肠胃，而不致犯“虚虚”之戒。
综上所述，吴氏生姜煎服法，实际内涵有三：一是直接与药同煎；二是药后单味补救；三乃姜汤化丸。其用意亦可归纳为三：一是以生姜本身功能，直接治病或纠正下后弊端；二是取生姜辛温之性，及入里达表之双重归经，反佐寒剂，调和药性，引药直达病所；三是通过药物配伍，起协同作用。由此可见，生姜一药，虽为众晓无奇之品，但用之得当即可治病，又能纠弊，且为食用之品，几无副作用。故生姜煎服法，于临床无疑具有较大的实用价值，而研究吴氏经验，则此法切不可忽视。
（《陕西中医学院学报》，1990年第13卷第1期）