叶天士对络病的认识

1．络病学说与脏腑辨证的关系　张仲景所著《伤寒杂病论》为中医临床学的奠基之作，创立了系统的内伤杂病脏腑辨证体系。外邪由经络内传脏腑而发病，各种致病因素损伤不同的脏腑及其不同部位，发生脏腑病变，从而形成一系列表现为由脏腑、寒热、虚实、气血、阴阳不同变化组合而成的证候“集合”。张仲景对杂病的认识，深入到了脏腑层面。

叶天士在脏腑辨证的基础上，根据大量的临床观察认为，久病、久痛者，病变部位已到达脏腑更深入、更细微的“络脉”体系，引起络脉病变，从而使疾病迁延不愈，络病学说由此得以广泛应用。所以说，叶氏络病学说是在张仲景脏腑辨证“横向”思辨的基础之上进一步作“纵向”思辨的结果，是对脏腑辨证的深化和完善，从而使得中医学对杂病发病机制的认识有了质的飞跃，也可说是中医学从微观角度认识疾病的萌芽。

2．络病的致病因素　叶天士认为寒、热、瘀、湿等可致络病。“腹痛”载有这样一个医案：“吴（五三），当脐微痛，手按则止。此络空冷乘，阳气久虚之质。”说明寒邪可以乘阳气久虚而造成的络虚状态乘虚而入，以致胃肠之络挛急而成腹痛。“胁痛”节也载有：“郭（三五），痛必右胁中有形攻心，呕吐清涎，周身寒凛，痛止寂然无踪。此乃寒入络脉，气乘填塞阻逆。”由此，寒邪入络可致络脉的瘀阻。“疮疡”节言：“吴（十八），脉不浮大，非关外风，初起右掌二指已不屈伸，头面身半以上常有疮疱之形。此乃阳明脉络内留湿热，若非疠气吸入，定然食物中毒。”“中风”程案又载：“脉濡无热，厥后右肢偏痿，口㖞舌歪，声音不出。此阴风湿晦中于脾络，加以寒滞汤药蔽其清阳，致清气无由展舒。”此两案分别由湿热和阴风湿邪中络所致。

在络病病因中，瘀血最为常见，叶天士在胃脘痛、腹痛、痹、积聚等病案中有较多的记载。血液瘀滞，最易壅塞络脉；络脉受损，不能正常运行气血，也容易产生瘀血，两者可以互为因果。如“胃脘痛”节云：“经几年宿病，病必在络。痛非虚证，因久延体质气馁，遇食物不适，或情怀郁勃，痰因气滞，气阻血瘀，诸脉逆乱……”“潘，脉弦涩，经事不至，寒热，胃痛拒格，呕恶不纳。此因久病胃痛，瘀血积于胃络。”“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”“胁痛”节又说：“汪（六八），嗔怒动肝，寒热旬日，左季胁痛，难以舒转。此络脉瘀痹……”等等。

络脉空虚就是导致络病的重要内因。“胃脘痛”节载：“七年前秋起胃痛若嘈，今春悲哀，先麻木头眩，痛发下部，膝胫冷三日。病属肝厥胃痛。述痛引背胁，是久病络脉空隙，厥阳热气因情志郁勃怫逆，气攻乘络。”又如“腹痛”节：“华，腹痛三年，时发时止，面色明亮，是饮邪，亦酒湿酿成。因怒左胁有形，痛绕腹中及胸背诸俞，乃络空，饮气逆攻入络。”等等。(https://www.daowen.com)

3．络病的病理机制　叶桂对内伤杂病病理机制及传变的认识较为全面和深刻，其关键的两点为“久病入络”和“久痛入络”。

“木乘土”节记载：“思初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也。此脏腑经络气血须分析辨明，投剂自可入彀。”“积聚”节言：“是初为气结在经，久则血伤入络。”“着而不移，是为阴邪聚络。”“伏梁病在络，日后当血凝之虑，脉数左大，是其征也。”“胃脘痛”节云：“数年痛必入络，治在血中之气。”“噎膈反胃”节言：“积劳有年，阳气渐衰，浊凝瘀阻，脘中常痛，怕成噎膈便塞之证。”以上论述可以归纳为经主气，络主血；初病多为气病在经，久病则多为血病在络。因此，如在经之气病不解，在外邪及络虚的条件下，病变深入，由气及血，由经入络，以致络脉损伤，气血壅塞，遂成络病。可以说“久病入络”是叶天士络病学说的核心论点之一。

“诸痛”节说：“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也。”“痛为脉络中气血不和，医当分经别络。肝肾下病，必留连及奇经八脉。”“疮疡”节载：“痛久，屈伸不得自如，经脉络脉呆钝，气痹血瘀……”“癥瘕”节也言：“久痛在络，营中之气结聚成瘕。始而夜发，继而昼夜俱痛，阴阳两伤。遍阅医药，未尝说及络病。”“右胁攻痛作胀，应时而发，是浊阴气聚成瘕，络脉病也。”“络血不注冲脉则经阻，气攻入络，聚而为瘕乃痛。”

络病气血皆瘀，不通则痛，所以“久痛入络”是叶天士络病学说又一核心论点。叶天士还告诫医生：“故寒温消克，理气逐血，总之未能讲究络病工夫。”“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣。”