一、阳虚咳嗽
阳虚咳嗽，主要指以下焦阳虚为总病机的咳嗽。下焦阳虚，温化无权，气化失司，水饮聚而成邪。水邪变动不拘，或停于体内而成鼓胀，或溢于肌肤而成水肿，或上泛凌心而有心悸，或上逆射肺而致咳嗽。而下焦阳衰时，虚阳浮越，可形成冲气上扰，使肺气宣降失常，亦可致咳。在《未刻本叶氏医案》中，上述两种情况俱可见到，虽均以下焦阳虚为基本病机，但治疗思路却有区别。
（一）阳虚水泛
案1
阳伤饮逆，咳嗽腹膨。
真武汤
按：患者主要表现为咳嗽、气逆，腹部膨隆，为水饮停聚腹部、浊阴上泛致咳。结合用药，可以推测，饮邪泛溢缘于阳虚温化失司。《经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……”故水饮为病，与脾、肺、膀胱关系密切，治疗需从此处着眼。
此案以仲景真武汤温阳利水，以炮附子振奋肾阳，助膀胱气化，生姜温散水气、温肺化饮，白术健脾燥湿，固中土而制饮邪，茯苓甘以健脾，淡以渗湿，借渗降之势平潜水饮逆气，芍药利小便、去水气，与茯苓相合，“收摄迷漫涣散之阴气，复归于下”，则治水降逆之功毕矣。
柯琴论《少阴病篇》真武汤证曰：“为有水气，是立真武汤本意……实由坎中之无阳……法当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源，因立此汤。”又论《太阳病篇》症见“心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地”而用真武汤之条文，曰：“坎阳外亡而肾水凌心耳……凡水从火发，肾火上炎，水邪因得上侵……”此论所言真武汤证之特点，与本案阳虚水泛、饮邪上逆之病机甚为契合。由此可见，对于此种咳嗽，可考虑使用真武汤温阳化饮，利水降逆。《未刻本叶氏医案》中另有咳喘一案“阳微阴浊泛逆”，亦用真武汤，并点明病机为阳虚浊阴上泛，可为佐证。(https://www.daowen.com)
（二）虚阳上冲
案2
嗽逆，冲气不纳，形浮。
茯苓 桂枝 北五味 炙甘草
按：患者主要表现为咳嗽、气逆，形体水肿，为水饮泛溢肌肤、气逆上冲致咳的症状。下焦阳虚，一则温化无权，不能制水；二则虚阳上越，形成冲气，挟水气上逆而致咳。故治疗此类咳嗽当降冲气、摄虚阳、制水饮。
此案用仲景桂苓五味甘草汤，方出《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，本为体虚支饮咳嗽患者服小青龙汤后发生冲气而设。原文中，患者水饮为病故服用小青龙汤，但因体虚不耐辛散，出现“寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，其面翕热如醉状”等表现。寸沉为有水，尺微为下焦阳虚，阳虚四末不温故手足厥逆，虚阳上越，影响冲脉，故有逆气上冲之感及面热色红、虚阳浮越之象。此时虽有饮邪，因虚阳已动，亦不可再用辛散复扰冲脉、动其冲气，而应敛气平冲。故以茯苓淡渗利湿、引气下行；桂枝平冲降逆，二者共“伐肾邪”“抑冲气使之下行”；五味子敛肺止咳，收摄浮阳；甘草培土治水，“土厚则阴火自伏”，则虚阳可降，冲气可平，肺气可收。诸药相合，治疗下焦阳虚、支饮上盛、冲气上逆之咳嗽。
叶天士运用桂苓五味甘草汤治疗虚阳上冲作咳非此一例，且能根据患者阳虚程度调整用药。另一案“脉细如丝，形神尪羸，嗽而气逆。下焦阳气颇衰，最虑喘脱。延至春和日暖，始可无虞”，则在此方基础上加制附子、胡桃肉。案中虽未明言水饮之象，然既用苓桂剂，推测当有饮邪为患，且此人下焦阳气甚衰，形体羸弱，阴阳俱虚，虚阳不仅上冲，更有外越而成喘脱之险，遂于桂苓五味甘草汤制水敛气平冲之余更加补肾助阳之力。制附子温肾助阳，破水饮浊邪结聚，直入下焦以助气化，益火之源而消阴翳；胡桃肉性温质润，培补右肾元阳，既可“通命门”，填下焦，引浮阳下纳，又能“化虚痰……暖水脏”而温散饮邪。诸药相合，则寒饮得化，虚阳得摄，冲气得平。