三、外感咳嗽
（一）寒闭卫阳
案5
卫阳怫郁，形冷咳嗽。
苦杏仁 大桂枝 生姜 炙甘草 天花粉 大枣
按：该患者外感寒邪，肌表阳气为寒邪所郁，故而怕冷、咳嗽。肺外合皮毛，寒邪束表，则肺气闭郁、宣降失常。肺为水之上源，又主一身之气，肺气不畅，则气滞水停，饮邪聚而成痰；肺气闭郁，日久化热，热可炼液为痰，又可灼伤津液。由于叶天士业医江南，此地常有湿热之邪，南人既多内湿为患，又因天气炎热而阴液不足、虚热内生。因此，外感寒邪之咳嗽常伴痰热，故治以辛温解表加清热化痰生津之法。
此方可看作由桂枝加厚朴杏子汤化裁而来。以桂枝温散肌表寒邪，杏仁宣肺止咳；因无喘憋胀满，故去厚朴下气除满之品；以清热生津排脓之天花粉代芍药，则是考虑到肺卫闭郁继发的痰热、津伤，症见有痰、口干者尤宜。
以桂枝汤加杏仁为基础进行加减可视为叶天士治疗感寒咳嗽之常法。在“形寒咳嗽脉小”案中也使用上述药物。《临证指南医案》咳嗽门中，证属感寒咳嗽者亦多用此法，并加以灵活化裁，如口渴加天花粉，痰湿为患加薏苡仁等。
（二）温邪作咳
案6
温邪侵于肺卫，作之咳嗽。
杏仁 桑叶 川贝母 花粉 黄芩 南沙参(https://www.daowen.com)
案7
脉细涩，咳嗽三月不愈，温邪伏于肺卫使然，渐延阴损劳怯。
玉竹 桑叶 花粉 川贝 南参 梨肉
按：《未刻本叶氏医案》中有大量言及“温邪”“温侵”的病例，用药虽不尽相同，其法却大致相通。由温邪导致的咳嗽情况复杂，有偏于温邪盛的，有偏于肺阴虚的，有偏于阴虚阳亢的，有偏于卫不固的，有偏于肺气逆的，有偏于肺体伤的，有集中在肺卫局部的，有涉及全身整体的。虽都是温邪侵袭肺卫，因素体禀赋不同，感邪轻重不同，病程长短不同，病情转归不同，就诊时的情况就会千变万化。如果不能准确把握患者刻下特点，一味辛凉解表、养阴润肺，恐怕会贻误时机。
两案在病程上即有长短的区别。案6“温邪侵于肺卫”，此时表邪为重，阴伤较轻，以桑叶、黄芩、天花粉疏散风热、清肺泄火；杏仁、南沙参清肺化痰、宣降肺气以止咳，南沙参、川贝清热化痰，与桑叶、天花粉同用又可生津养阴润肺。全方以散温邪、清肺热为主，兼以畅达气机，佐以益肺气、养肺体，攻补兼顾，又以祛邪为主。案7则阴虚之象明显，兼有余邪未尽，故弃前方黄芩之苦燥，加玉竹养阴兼以祛邪，仿古人葳蕤汤之意，并用梨肉清肺润燥，养阴化痰，使全方攻补兼施而偏于扶正，与患者久病阴虚、伏邪未净之病机正相契合。
由于温邪咳嗽病情表现多样，因此叶天士用方选药亦变化多端，但总是与患者病机紧密相扣。若温邪偏盛，邪气不解，束于肌表者，可用玉竹、桑叶、薄荷、连翘透邪于外，如“温邪咳嗽”案；邪伏深处、外达受阻者，药用射干、浙贝母、栀子清泻于里，如“温邪郁于肺卫，咳嗽音嘶”案；亦可两者结合，内清外透。祛邪时亦应配合杏仁、桔梗、南沙参等通利肺气之品，一可复肺气宣肃而止咳平喘；二可畅达气机以助祛邪。
阴伤甚者，可参考叶天士治秋燥之法。其中，桑叶、沙参、天花粉、玉竹四味运用最繁，川贝母、杏仁、甘草使用亦多，其他如蔗浆、梨汁、麦冬等生津药及连翘、绿豆皮之类，每相机参用一二味。除此以外，玄参、石斛亦可根据热盛伤阴程度斟酌使用。
其他随症加减。有痰者，养阴之余加入川贝母、天花粉、橘红、梨肉、南沙参等化痰之品；素来内热较盛、肝胆火旺，或见有少阳郁热之象如弦脉者，可加黄芩、青蒿；咽痛音嘶者，加射干、薄荷利咽。
除此以外，亦须虑及患者病史，如“温邪作咳形寒，曾失血，宜用轻药”案，患者虽有外邪束表恶寒之象，却有失血史，故不用辛散燥烈之品解除肌表闭郁，恐动其血，而仅以桑叶、橘红此等轻清透邪之品以防动血。一代大家叶天士辨证之细致、用药之精准、思虑之周全，于此可见一斑。
综上，从《未刻本叶氏医案》记载的咳嗽病案中，可以窥见叶天士治疗咳嗽的部分辨证思维和用药特点：①下焦阳虚者，若有饮邪上泛，可用真武汤；若是虚阳冲气上逆，可用桂苓五味甘草汤，酌情加附子、胡桃肉。②下焦阴虚者，常用熟地、石斛、茯神培补下焦、兼顾中焦，并不忘安心神、助睡眠以养精血；证属肺肾阴虚者，可加入清燥润肺之品；证属肝肾阴虚者，则加入养肝、平肝之物。③外感邪气者，若是寒邪束表，治以辛温解表合清热生津化痰之法，常用桂枝、生姜、杏仁、天花粉、甘草、大枣；若是温邪袭肺，则需辨明正邪偏盛，祛邪既可用疏散风热辛凉之品，也不避用清热泻火苦寒之物，扶正主以甘寒养阴，同时注意宣降肺气、畅通气机。把握病机细致而准确，遣药制方巧妙而周全，先贤临证心法，吾辈后学当仔细体会。
（《环球中医药》，2016年第9卷第2期）