二、辨胁痛脏腑

叶天士提出胁痛主要责之于肝胆，与肺、胃、肾有关。根据其治疗胁痛的医案，多从肝气郁滞证、肝肾阴虚证、金不制木证、肝胃络虚证、胆络血滞证等证型来辨证论治。

1．肝气郁滞证　肝主疏泄，肝喜条达而恶抑郁，肝气郁滞，肝气失于条达，疏泄无能，肝气机不畅，不通则痛，络脉闭塞而发两胁疼痛。《临证医案指南》中“胁胀夜甚，响动则降。七情致伤之病”；“气热攻冲，扰脘入胁”；“劳怒动阳……当先用苦辛”。皆体现叶氏辨证胁痛部位在肝，七情等因素导致肝气郁结，不通则痛。方药中多用香附、郁金等疏肝解郁，理气止痛。

2．肝肾阴虚证　肝肾同源，肝肾阴液相互资生，肝阴充足，则下藏于肾，肾阴旺盛，则上滋肝木。肝肾阴虚，肝络失滋，肝经经气不利，则胁部隐痛，兼证肾阴虚五心烦热、口干等临床症状。沈某案，“暮夜五心热，嗌干，左胁痛，肝肾阴亏”，“暮夜五心热，嗌干”，说明阴虚内热；“左胁痛”，说明阴虚，肝络失滋，不荣则痛。叶氏明言辨证为肝肾阴亏，病位在肝肾，病性为阴亏。选用人参、生地、天冬、麦冬、柏子霜、生白芍，以滋阴补肾、柔肝止痛。(https://www.daowen.com)

3．金不制木证　肝从左而升，肺从右而降，肝喜条达而恶抑郁，肺喜宣发而主气机，故气的运行与肝肺的关系密切相关，肝最怕邪郁，郁则气滞，气机失于调达则胁痛，肝气升发太过，肝气上逆，金不制木则咳血。如汤某，十八，“气逆，咳血后，胁痛”，叶氏辨证部位在肝肺，病机为“金不制木”，治当疏肝解郁，降逆止咳，选用降香汁（八分冲）、川贝（一钱半）、鲜枇杷叶（三钱）、白蔻仁（五分）、杏仁（二钱）、橘红（一钱）。方中降香、白蔻仁、陈皮行肝气，疏肝解郁，使气逆得降；川贝、枇杷止咳化痰平喘，使肺气得疏，制约肝气不致升发太过。

4．肝胃络虚证　肝主升，胃主降，肝木的条达与胃土的润降存在升降的平衡与协调。阳明胃是保障人体气血升降的重要络脉，阳明为五脏六腑之海，其健运通降对维持全身气血的运行以及络脉的充盈通畅具有至关重要的作用，肝气的疏泄条达对全身气机的运行也起着非常重要的作用。肝胃络虚，络脉不荣则痛，也可导致胁痛。《临证指南医案》中记载“肝胃络虚，心嘈如饥，左胁痛，便燥少血”，叶氏辨证胁痛病位在肝胃，病性为络虚。胃热嘈杂，影响肝气的疏泄，故胁痛兼见胃热的表现。选用生地、天冬、枸杞、桂圆、桃仁、柏仁熬膏，加阿胶收。方中生地、天冬、枸杞、桂圆滋补肝胃之阴，滋养络脉而止胁痛；桃仁、柏仁润肠通便而治便燥；阿胶滋阴养血，充养阳明络脉，使阳明气血充实，气机条畅。

5．胆络血滞证　《临证指南医案》中记载“胁下痛犯中焦，初起上吐下泻，春深寒热不止，病在少阳之络”，叶氏辨证胁痛部位在少阳胆，胆经循行于两胁，胆络血瘀，不通则痛，少阳病证见寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干，目眩等症。治当和解少阳，活血化瘀。方药用青蒿根、归须、泽兰、丹皮、红花、郁金。方中青蒿清热除蒸，除少阳之热；归须、泽兰、丹皮、红花、郁金活血化瘀，行气止痛。