一、辨胁痛虚实

（一）实证

在《临证医案指南》记载的胁痛案例中，叶天士喜从虚实辨治胁痛。实证有血络瘀痹证、寒入络脉证、湿热壅滞证、气滞证。肝气郁结，不通则痛，则发两胁胀痛，叶氏用橘叶香附方等疏肝解郁，理气化痰来治疗气滞证；血瘀络脉，肝气不疏，血瘀气滞，则发两胁刺痛，痛有定处，固定不移，用桃仁牡蛎方、桃仁茴香方、桃仁柏子仁方等辛泄宣瘀，活血行气止痛来治疗血络瘀痹证；寒入络脉，肝络不舒，气机凝滞，运行不畅，不通则痛，遇寒加重，得温则减，用荜茇半夏方等辛香温通，温化寒饮来治疗寒入络脉证；湿热蕴结肝胆，肝胆功能失调，肝失疏泄，胆络不通，气机壅滞，则两胁疼痛，用小温中丸治疗湿热壅滞证。叶氏对久病实证主张用丸药攻邪，用旋覆花汤加减变治来治疗各种胁痛的实证。

1．肝郁证　徐某案：劳怒动阳。左胁闪闪，腹中微满。诊脉弦搏，左甚。当先用苦辛。方用郁金、山栀、半夏曲、降香末、橘红、金石斛。肝喜调达而恶抑郁，怒伤肝，七情伤肝皆可导致肝气疏泄失常，气机失调，肝气郁结，气郁化火，故胁痛；肝气犯胃，故可出现腹中微满，此为气滞实证。方药中郁金、山栀、陈皮、降香行气解郁，皆可体现叶氏辨胁痛气滞实证的思想。

2．湿热壅滞证　丁某案：由虚里痛起，左胁下坚满，胀及脐右，大便涩滞不爽。用缓攻方法。方药用小温中丸（白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草、神曲、香附、苦参、黄连、针砂）。湿热蕴结肝胆，肝胆功能失调，肝失疏泄，胆络不通，气机壅滞，故左胁下坚满即胁痛；湿热蕴结大肠，大肠气机失调，故大便涩滞不爽。方药中二陈汤燥湿化痰、理气和中，白术益气健脾以防生痰之源，香附疏肝解郁、理气止痛，用苦参、黄连清热利湿。他对久病实证主张用丸药攻邪。上述选方用药皆可体现叶氏辨胁痛湿热壅滞实证的思想。

3．寒入络脉证　郭某案：痛必右胁中有形攻心，呕吐清涎，周身寒凝，痛止寂然无踪。此乃寒入络脉，气乘填塞阻逆。以辛香温通法。药用荜茇、半夏、川楝子、延胡、吴萸、良姜、蒲黄、茯苓。寒邪凝滞，津液不化，凝聚痰湿故呕吐清涎；寒入络脉，肝络不舒，气机凝滞，运行不畅，故发胁痛，此为实寒侵入络脉而致的胁痛。叶氏善用辛香温通、温化寒饮的方法来治疗寒入络脉证，用荜茇半夏方等温通经络、散寒止痛、疏肝理气。(https://www.daowen.com)

4．血络瘀痹证　朱某案：肝络凝瘀。胁痛，须防动怒失血。旋覆花汤加归须、桃仁、柏仁。血瘀肝络，肝络循行于胁肋部，血瘀气滞，气滞又可加重血瘀，相互影响，故致肝络气机失调，失于调达，不通则痛，则发两胁刺痛；怒伤肝，怒则气上，血随气逆，肝气上逆则可导致出血。叶氏最推崇旋覆花汤加减来治疗血瘀络脉的胁痛，旋覆花汤辛泄宣瘀、活血行气止痛，加桃仁、柏子仁活血化瘀。上述选方用药皆体现叶氏辨胁痛血络瘀痹实证的思想。

（二）虚证

叶氏治疗胁痛辨虚证分营络虚寒证、肝风入络证等。络脉营血亏虚，络脉失养，不荣则痛，加之寒邪入络，肝气凝滞，肝失疏泄，故胁肋隐痛，喜温喜按，用当归桂枝汤加肉桂温经散寒、和营补血、通络止痛来治疗营络虚寒证；肝肾同源，肝肾阴虚，络脉失养，不荣则痛，阴虚风动，肝风内动入络，故见手足瘛疭，头晕目眩等阴虚风动之证，兼见肝肾阴虚之证，如五心烦热、腰膝酸软、盗汗等症，叶氏用生地阿胶方补益肝肾、养阴息风补络来治疗肝风入络证。

1．营络虚寒证　朱某案：五二，左乳旁痛绕腰腹，重按、得热少缓。此属阴络虚痛。十一年不愈，亦痼疾矣。方药用当归、肉桂、小茴、丁香皮、茯苓、淡干姜。每疼痛常发傍晚阳气渐衰之时，喜按喜暖，此营络虚寒，络脉营血亏虚，失于濡养，不荣则痛，加之寒邪入络，肝气凝滞，肝失疏泄，故发胁痛，辨证为胁痛虚证，营络虚寒证。治当温经散寒，和营补血。方用肉桂、小茴香、丁香、干姜温经散寒，疏肝理气，当归和营补血。

2．肝风入络证　黄某案：左胁骨痛，易饥呕涎。肝风内动入络。方用生地、阿胶、生白芍、柏子仁、丹皮、泽兰。肝肾同源，肝肾阴虚，肝络失养，不荣则痛，故发胁痛；阴虚风动，肝风内动入络，故可见手足蠕动、头晕目眩等阴虚风动之证；肝肾阴虚，不能滋养胃阴，胃阴虚热，故易饥，但饥而不欲食；胃阴亏虚，故胃失和降，胃气上逆而致呕吐涎沫。辨证为胁痛虚证，肝风入络证，叶氏用生地阿胶方补益肝肾、养阴息风补络来治疗肝风入络证。