痿证从奇脉诊治

1．奇脉病变当以奇脉辨治　叶氏强调痿证成因繁多，但正虚是其本质，或因久病成虚，或因新病伤正，终成正虚或虚实夹杂之候，其中肝肾虚损占其多数。八脉隶乎肝肾，肝肾多虚证，久则常累及奇脉。此时若以奇脉论治，“升固八脉之气”，自当事半功倍。对“凡八脉奇经，医每弃置不论”现象，如湿热下注后败精成瘀，叶氏谓“医者但知八正厘清，以湿热治，亦有地黄汤益阴泻阳，总不能走入奇经”，自然临诊就无法取得理想的效果。《临证指南医案·淋浊》载有两则医案：“顾，二四，败精宿于精关，宿腐因溺强出，新者又瘀在里，经年累月，精与血并皆枯槁，势必竭绝成劳不治，医药当以任督冲带调理。”“夏，六三，案牍神耗，过动天君，阳燧直升直降，水火不交，阴精变为腐浊，精浊与便浊异路，故宣利清解无功。数月久延，其病伤已在任督。”对此，叶氏并非见病治病，而以鹿茸、茴香、补骨脂、枸杞子等温通奇脉之气，“欲涵阴精不漏”，通摄兼施，可谓蹊径独辟。

2．久病宜通任督　奇经八脉纵横交错于十二经脉之间，对十二经脉之气血起着渗灌溢蓄等调节作用。作为十二经脉的补充，任督二脉为其首。督行身后，总督诸阳脉，为“阳脉之海”；任行身前，总任诸阴，其脉气与手足三阴经相通，为“阴脉之海”。督脉主病治在少阴，任脉主病治在厥阴，其原因在于任督与肝肾之间的密切关联性。肝肾为至阴之脏，主藏精血功能赖于气血阴阳的生成、转运、储藏，以及任督之脉对其的溢蓄作用。久病肝肾亏虚，则奇脉不固，“八脉不司维续，护卫包举，下部无力，有形精血不得充涵筋骨”。如此互为影响，终成痼疾。

痿证病程大多日久，历经气虚血少，累及下元，肝之固藏、肾之摄纳为之失司，叶氏主张“久病宜通任督，通摄兼施”。如《临证指南医案·痿》载有一案：“吴，三九，下焦痿躄，先有遗泄湿疡，频进渗利，阴阳更伤。虽有参、芪、术养脾肺以益气，未能救下。即如畏冷阳微，几日饭后吐食，乃胃阳顿衰，应乎外卫失职。但下焦之病，多属精血受伤，两投柔剂温通之补。”

通为温通之义，对元气大亏之疾，叶氏认为“非峻补难挽”。通常以鹿茸、鹿角霜、鹿角胶为通督脉之主药，因“鹿性阳，入督脉”“鹿茸自督脉以煦提，非比姜、附但走气分之刚暴，驱邪益虚，却在营分”“鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补肾脉之血”。又以龟甲为固护任脉之主药，因“龟体阴，走任脉”，并参合金刚丸为治。金刚丸由萆薢、杜仲、肉苁蓉、菟丝子组成，诸药多入肝肾及任督之经，既有利湿去浊作用，又能补肝肾、强筋骨，正合痿证之治。(https://www.daowen.com)

3．通阳摄阴为痿证奇脉诊治之要　叶天士对奇经病变明确提出：“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例。”奇经病虽多虚证，但并非皆用补虚一法即可完全收效。所谓“通因”，指的是顺其病因而采用流通气血、通经达络的方法，强调在补虚同时采用通达经络之法，方可补而不滞。这体现的是中医审证求因、辨证施治的基本原则。

《素问·痿论》有奇经八脉在痿证发生中的作用论述，“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阳明总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也”。叶氏结合奇经病的诊治原则，认为通阳摄阴为治疗痿证累及奇脉的首要大法。所谓“邪风入络而成痿者，以填补精髓为主”“冲任虚寒而成痿者，通阳摄阴，兼实奇脉为主”“肾督胃阳皆虚者，两固中下为主”“温通太阳督脉”等即为此类治法。

当然，通阳摄阴并非痿证之专用，在调经、虚劳等兼有奇经病变者，叶氏也常以此法。如《临证指南医案·调经》载“费，经水紫黑，来时嘈杂，脉络收引而痛，经过带下不断，形瘦日减，脉来右大左弱，上部火升，下焦冷彻骨中，阴阳乖违，焉得孕育，阅医都以补血涩剂，宜乎鲜效，议通阳摄阴法”。《临证指南医案·虚劳》有“施，冲气贯胁上咽，形体日渐枯槁，此劳伤肝肾，而成损怯。由乎精气不生，厥气上逆耳。议以通阳摄阴，冀其渐引渐收，非见病治病之方法矣”。