内伤脏腑，疏腑养脏为宜

内伤脏腑所致的大便下血多责之肝、脾、肾三脏，病位多在胃与大肠，由肝木克土、脾不统血、大肠血热、脾肾两虚等病因所致。《医案·便血》载：“脾病必湿滑，宜燥宜升……肝病有风阳痛迫，宜柔宜泄……肾病见形销腰折，宜补宜填……大肠为燥腑，每多湿热风淫，如辛凉苦燥之治……胃为水谷之海，多气多血之乡，脏病腑病，无不兼之，宜补宜和，应寒应热，难以拘执而言。”故而治法大多从调和脏腑气机入手，笔者综合《医案》，认为叶氏对于从脏腑论治便血中体现了三大特色，即疏肝理气调血、调理脾胃生血、补肾固精摄血。

1．疏肝理气调血　《金匮要略》载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝藏血，主疏泄，肝失疏泄而致脾不统血，因而便血，在《医案》中多处可见因肝气不疏而导致的肝木克土的病案，叶氏亦多从疏肝理脾、调和肝脾立法。如诊治一患者：“凡有痔疾，最多下血。今因嗔怒，先腹满，随泻血，向来粪前，近日便后，是风木郁于土中。气滞为膨，气走为泻。议理中阳，泄木佐之。”药用“人参、附子、炮姜、茅术、厚朴、地榆、升麻（醋炒）、柴胡（醋炒）”。此案中患者因肝气郁结致肝木犯脾，便血“向来粪前，近日便后”，提示为远血，法当疏肝理气、升阳健脾，以人参、附子、炮姜、苍术补气升阳、暖脾止泻、温中散寒，厚朴消痞除胀，地榆收湿止血，升麻、柴胡醋炒之后疏肝解郁、升阳举陷。用炮姜减干姜辛辣之性，增其温阳之功，因脘腹胀满故而去炙甘草，加厚朴。(https://www.daowen.com)

2．调理脾胃生血　脾胃同属中焦，以膜相连，在饮食物的受纳、消化，及谷气的吸收、输布等过程中起主要作用。《诸病源候论·脾胃诸病候》载：“脾者脏也，胃者腑也，脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调则谷化而能食。”《医案》载：“纳食主胃，运化主脾。”叶氏诊治一吴姓患者案云：“中满过于消克，便血，食入易滞，是脾胃病。血统于脾，脾健自能统摄。归脾汤嫌其守，疏腑养脏相宜。”药用“九蒸白术、南山楂、茯苓、广皮、谷芽、麦芽、姜、枣，汤法”。此案中患者因脾胃气滞而致脾气不健，血液统摄无权、生化无力之征，叶氏立“疏腑养脏”之法，以山楂、陈皮、谷麦芽健胃消积导滞，而以白术、茯苓健脾益气，为脾胃同调之法。笔者认为，《医案》所言“归脾汤”是在气滞愈后，养血安营之法。叶氏以健脾消积立法是前法，而以归脾汤调养脾土是血证愈后之法。案中虽未提及，但后学应灵活运用。

3．补肾固精摄血　肾为先天之本，肾精化生肾气，肾气即是元气，是生命活动的原动力。元气盛则脾气足，运化水谷精微，不断输送至肾，充养先天之精使之生化不息。叶氏诊治一杨姓患者：“中年形劳气馁，阴中之阳不足，且便血已多，以温养固下。男子有年，下先虚也。”药用“人参、茯苓、归身、淡苁蓉、补骨脂、巴戟、炒远志，生精羊肉熬膏丸”。此证属肾阳不足，患者素体虚劳，加失血日久，肾中阴精亏虚、阳精不足；叶氏以补肾固精立法，药用人参、当归补气生血，茯苓健脾利湿，肉苁蓉、巴戟天补充肾中之真阳，补骨脂补肾固精摄血，用远志交通心肾、填补肾阴，精羊肉熬膏，适宜患者体质，因“有形之血不能速生”，故需缓慢填补肾中精血。此法以补血为主，仅用补骨脂一味兼顾固摄肾精，防止固摄太过，精血化生不利，后学不可不察。