附录2：《医务社会工作介入医患的服务需求情况》调查问卷
尊敬的先生/女士，您好！
为了促进良好的就医环境，提高患者的治疗和康复效果，改善医患之间的紧张关系。我国北京、上海、广东、武汉等地，已部分开展社工进入医院服务的试点。为进一步推广该服务，人文社科重大攻关项目《和谐社会视阈下医患冲突的社会管理机制研究》（编号：2013ZGXM 0009）课题组，邀请您参与此项调查，本调查不涉及任何身体信息。
感谢您对本研究提供的数据指导！感谢您对和谐社会做出的积极贡献！
《和谐社会视阈下医患冲突的社会管理机制研究》课题组
一、人口学基本特征（不涉及任何身份信息）：
1.您的性别：A.男 B.女
2.您的年龄：A.18岁以下 B.18-25岁 C.26-35岁D.36-45岁 E.46-55岁 F.56-65岁 G.66-75岁 H.76岁以上
3.您的文化水平：A.无 B.小学 C.初中 D.高中/中专 E.大专及本科
4.您的婚姻状况：A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶
5.您的子女数量：A.无 B.一个 C.两个 D.三个 E.四个及以上
6.您有无宗教信仰：A.无 B.佛教 C.道教 D.基督教 E.伊斯兰教
7.您职业情况：A.企业职工 B.事业单位职工 C.公务员 F.学生 D.个体商人/自由职业 E.农民 G.退休人员 H.暂时无业
8.医保类型：A.自费 B.城镇职工基本医保 C.城镇居民基本医保 D.新农合医疗 E.公费医疗 F.其他医疗保险
9.您的月收入约为：A.2000以下 B.2000-6000 C.6000-8000 D.8000-13000 E.13000-20000 F.20000以上
二、您对医务社工的认知如何？
1.您以前知道“医务社会工作”这个行业吗？
A.熟悉，知道它是做什么的。
B.比较熟悉，知道大概情况，但未直接接触过。
C.不太熟悉，只是间接从电视、报纸、网络等听说过。
D.不熟悉，没有听说过。
2.您的第一次听到“医务社工”时，是否认为能有效地改善医患关系？
A.作用很大 B.有一定作用 C.作用不大 D.没有作用
说明：
1.医患冲突，是指在医疗活动中医方与患方之间发生的口角冲突、拳斗、械斗，或其他形式的激烈行为 不包括一般的意见分歧、言语争执等。
2.医务社会工作，是指在医疗卫生领域内，免费的社会服务工作目前社工服务主要有：介入医疗活动的社工服务和第三方医患纠纷调解机构。
3.医疗纠纷调解委员会，即第三方医患纠纷调解机构，由调解员和医学、法律专家组成 在患者电话或上门申请后，免费的为患者提供纠纷调解服务
三、您对“医务社工”介入医患矛盾的看法是？（请对第一印象打勾）
1.哪种“医务社工”更可信任？
A.民政局的社工 B.医院的社工
C.医疗纠纷调解委员会 D.都不可信
2.在您与医生产生纠纷时，你更愿意找谁解决问题？
A.政府卫生行政部门 B.医院的医务部门
C.人民法院 G.自己解决
D.民政局提供的医院内社工 E.医院聘请的社工职员
F.医疗纠纷调解委员会
3.当产生医患矛盾时，哪种“医务社工”更方便？
A.医院内的社工服务（咨询服务、救助服务）
B.医院外的医疗纠纷调解委员会（电话联系后，上门调解服务）
4.您认为哪种医务社工的服务方式更好？
A.主动到病房询问 B.设立站点，等候患者求助
C.患者和医院双方共同申请 D.纠纷发生后，主动介入
5.立足长远，哪种形式更能有效改善医患关系？
A.卫生行政部门调解 B.医患双方私下协商
C.法律诉讼 D.专业的医患纠纷调解
E.社工的咨询服务、救助服务 F.都不行
6.“医务社工”从哪方面着手更能预防冲突的发生？
A.协助医生，减少医生的工作压力，改进服务态度
B.帮助病人，协助病人就医，办理手续，提供咨询服务
C.协调医患，举办沟通活动，促进医患理解、信任、支持。
四、为改善医患关系，以下服务是否必要？（在选项上打勾）
1.作为倾听者，帮助我和医生进行沟通，有效的表达我的现状、需求和情绪。
A.很有必要 B.有必要 C.视情况而定 D.没必要
2.作为宣传者，能让我更易获取寻求法律帮助、投诉、解答疑问的途径。
A.很有必要 B.有必要 C.视情况而定 D.没必要
3.作为联络者，将我的不满反应给相关的行政部门。
A.很有必要 B.有必要 C.视情况而定 D.没必要(https://www.daowen.com)
4.作为组织者，发动并组织社会资源对我进行救助，帮助我脱离困境。
A.很有必要 B.有必要 C.视情况而定 D.没必要
5.作为帮扶者，帮助我办理就医手续，联系转院等，帮助我心理疏导。
A.很有必要 B.有必要 C.视情况而定 D.没必要
6.作为调解者，帮助帮患方联系医院、寻找证据，争取双方达成一致意见。
A.很有必要 B.有必要 C.视情况而定 D.没必要
7.以上六种服务，最有必要的是？
A.倾听者 B.宣传者 C.联络者 D.组织者
E.帮扶者 F.调解者
五、医务社工的服务地点和服务方式？（在选项上打勾）
1.您最愿意在哪接受医务社工的帮助？
A.一对一的帮助，这样能保护自己的隐私
B.医务社工的集体办公室，有助于发挥团队的力量
C.病友互助的交流场合，有病友为自己解释
D.我所在的病房，这样更方便
E.医院以外的地方，这样不受医院的干扰
2.您认为何种方式调解您和医护人员之间的不满、矛盾最有效？
A.我、社工、医护人员，三方一起调解。
B.我、社工、病友一起交流，社工向医生转达意见。
C.我、社工、病友一起交流，我自己与医生沟通。
D.我、社工单独咨询，由社工向医生转达意见。
E.我、社工单独咨询，由我自己与医生沟通。
F.我自己解决
六、您对医务社工的需求如何？（在选项上打勾）
1.您与医护人员“沟通困难”时，您会主动向医务社工寻求帮助吗？
A.肯定会 B.也许会
C.不会主动，但会接受帮助 D.不会
2.您与医护人员“有分歧、矛盾，但未发生冲突”，您会主动向社工寻求帮助吗？
A.肯定会 B.也许会
C.不会主动，但会接受帮助 D.不会
3.您与医护人员“发生冲突后”，您会主动向医务社工寻求帮助吗？
A.肯定会 B.也许会
C.不会主动，但会接受帮助 D.不会
4.哪些因素让您“信任”医务社工可以帮助您？（多选题）
A.统一的制服 B.不隶属于医院
C.有专业的法律知识 D.熟知医保等卫生政策
E.有丰富的社会资源 F.耐心、热情、积极的态度
G.其他，如：
5.什么原因让您“不相信”医务社工的帮助和建议？（多选题）
A.他们的制服看着不专业 B.他们的工作地点在医院
C.他们的医学知识不专业 D.他们的法律知识不专业
E.他们对卫生政策不熟悉 F.他们的态度不好
G.其他，如：
6.什么原因会让您“拒绝接受”医务社工的帮助？（多选题）
A.嫌麻烦，但主动帮助我，我都会“接受”。
B.我更愿意从家人或者朋友那里等到支持及帮助。
C.我会自己调节好心理状态。
D.我不想让周围的人知道我的困境，如果被帮助，我也只会“接受”一对一的帮助。
E.我担心改变医生护士对我的看法，可能会影响我的治疗或拖延病情等。
F.我第一眼看到“医务社会工作”，就觉得该服务对我不会有什么作用。
G.我曾接受过类似的社工帮助，觉得这些人并没有能力去帮我。
H.我担心会使现状恶化。
1.我觉得当今社会环境下，医务社工服务对此不会有什么作用，浪费资源。
J.其他原因，如：
感谢您对优质医疗环境与和谐医患关系做出的积极贡献，祝您早日康复！