附录5：医患双方对医疗纠纷人民调解机制认知与评价的比较研究调查问卷（医方用）

附录5：医患双方对医疗纠纷人民调解机制认知与评价的比较研究调查问卷（医方用）

您好！这是一份关于医方对医疗纠纷人民调解机制认知与评价的调查问卷。本次调查对象为已接受或未接受广东省内医患纠纷人民调解委员会调解的医务人员。本问卷为匿名作答，所有问题均没有对错之分，为便于科学研究，请您根据自己的真实情况作答。谢谢合作！

本调查所说的“医患纠纷人民调解委员会（以下简称：医调委）”，是指受司法部门的业务指导，独立于卫生行政部门、保险机构和医患双方之外的第三方人民调解组织。其主要职责是：1、调解医疗纠纷，引导医患双方当事人依据事实和法律公平解决纠纷；2、向患者及其家属或者医疗机构提供医疗纠纷调解咨询和服务；3、向医疗机构提出防范医疗纠纷的意见、建议；4、经调解解决的医疗纠纷，按照医患双方当事人要求，制作书面调解协议书等。

一、基本信息（请在您所选选项上画“√”，其他选项请注明。）

1.您所在的医院性质：A.营利　　B.非营利

2.您所在的医院等级：A.三级　　B.二级　　C.一级　　D.无等级

3.您所在医院类型：A.综合　　B.专科　　C.中医　　E.妇幼保健机构　　F.社区卫生机构

4.您的年龄：A.18岁～29岁　　B.30岁～44岁　　C.45岁～59岁　　D.60岁及以上

5.您的性别：A.男　　B.女

6.您的学历：A.中专及以下　　B.大专　　C.本科　　D.研究生（硕士/博士）

7.您的月收入情况：A.2000元以下　　B.2000～3999元　　C.4000～5999元　　D.6000～7999元　　E.8000～9999元　　F.10000元以上

8.您的职称：A.正高　　B.副高　　C.中级　　D.初级　　E.无

9.您的工作岗位：A.医师　　B.护士　　C.医技　　D.药剂　　E.行政　　F.后勤　　G.其他

10.您的工作年限：A.30年以上　　B.20-30年　　C.10-20年　　D.10年以下

11.您所在的医院是否为卫生技术人员购买了医疗责任保险：

A.是　　　　　B.否　　　　　C不清楚

12.您对医疗纠纷人民调解是否了解？

A.很了解　　　B.了解　　　　C.说不清楚　　　D.不太了解

E.一点都不了解（选择此项者，请跳过第13题）(https://www.daowen.com)

13.您是通过何种途径了解到医疗纠纷人民调解这种形式的？（可多选）

A.报刊、杂志　B.电视　　　　C.网络　　　　　D.医院告知

E.他人推荐　　E.亲身经历　　G.其他

二、感知性调查（请在您所选选项上画“√”，次数选项请注明。）

4.您所在单位近3年来通过医调委调解医疗纠纷总的趋势是：

A.明显减少　　　B.略有减少　　　C.没有变化

D.略有增加　　　E.明显增加

5.自开展医疗纠纷人民调解解决途径后，医院医闹发生总的数量：

A.明显减少　　　B.略有减少　　　C.没有变化

D.略有增加　　　E.明显增加

6.您做出以上判断的依据是：

A.亲身感知　　B.主观印象　　C.同事交流　　D.媒体报道

三、评价性调查（相对于私下协商、行政调解和法律诉讼等途径，您觉得医疗纠纷人民调解如何？请在您所选选项上画“√”。）

21.您对本次调查的建议：

问卷到此结束，十分感谢您的支持！