附录6：医患双方对医疗纠纷人民调解机制认知与评价的比较研究调查问卷（患方用）

附录6：医患双方对医疗纠纷人民调解机制认知与评价的比较研究调查问卷（患方用）

您好！这是一份关于患方对医疗纠纷人民调解机制认知与评价的调查问卷。本次调查对象为已接受广东省内医患纠纷人民调解委员会调解的患者或其亲友。本问卷为匿名作答，所有问题均没有对错之分，为便于科学研究，请您根据自己的真实情况作答，我们承诺对您的身份信息进行保密。谢谢合作！

本调研所说的“医患纠纷人民调解委员会（以下简称：医调委）“，是指受司法局的业务指导，独立于卫生行政部门、保险机构和医患双方之外的第三方人民调解组织。其主要职责是：1、调解医疗纠纷，引导医患双方当事人依据事实和法律公平解决纠纷；2、向患者及其家属或者医疗机构提供医疗纠纷调解咨询和服务；3、向医疗机构提出防范医疗纠纷的意见、建议；4、经调解解决的医疗纠纷，按照医患双方当事人要求，制作书面调解协议书等。

一、基本信息（请在您所选选项上画“√”，其他选项请注明。）

1.您的年龄：A.18岁～29岁　　B.30岁～44岁　　C.45岁～59岁　　D.60岁及以上

2.您的性别：A.男　　B.女

3.您的受教育程度：A.初中及以下　　B.高中或中专　　C.大专　　D.本科　　E.研究生（硕士/博士）

4.您的户口类型：A.农村居民　　　B.城镇居民

5.您的户口所在地：A.广州市　　B.广东省其他城市　　C.外省　　D.境外（港、澳、台地区）　　E.外国

6.您的职业情况：A.公务人员　　B.事业单位人员　　C.企业职员　　D.农民（含农民工）　　E.自由职业者　　F.其他（含无职业人员）

7.您的月收入情况：A.2000元以下　　B.2000～3999元　　C.4000～5999元　　D.6000～7999元　　E.8000～9999元　　F.10000元以上

8.您的医保情况：（可多选）

A.无医疗保险　　B.新型农村合作医疗　　C.城镇居民基本医疗保险

D.城镇职工基本医疗保险　　E.商业保险　　F.公费医疗　　G.其他

二、感知性调查（请在您所选选项上画“√”，次数选项请注明。）

1.您对医疗纠纷人民调解是否了解？

A.很了解　　　B.了解　　　C.说不清楚　　　D.不太了解

E.一点都不了解（选择此项者，请跳过第2题）(https://www.daowen.com)

2.您是怎么知道医疗纠纷人民调解这种方式的？（可多选）

A.报刊、杂志　　　B.电视　　　C.网络　　　D.医院告知

E.他人推荐　　　F.亲身经历　　　G.其他________

3.近3年来，您本人是否曾接受过医调委调解？

A.没有　　　　B.不清楚　　　　C.调解过：_____次

4.近3年来，您的亲友是否曾接受过医调委调解？

A.没有　　　　B.不清楚　　　　C.调解过：_____次

5.如果有，您和患者是何种关系？

A.本人

B.近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）

C.非近亲属的亲属　D.朋友关系　E.委托代理关系　F.其他关系

三、评价性调查（相对于私下协商、行政调解和法律诉讼等途径，您觉得医疗纠纷人民调解如何？请在您所选选项上画“√”。）

21.您对本次调查的建议：

问卷到此结束，十分感谢您的支持！