2.2.3 别让儿童白血病枯萎了祖国的花朵
儿童白血病是儿童疾病中比较常见且危害严重的疾病。据统计，我国白血病的发病率约4/10万，每年新增的4万多名白血病患者中儿童约占40%。
一些患儿的家长会问：孩子平常都好好的，为什么会得白血病呢？其实到目前为止，儿童白血病的病因依然是不清楚的，但很多研究确实发现一些因素与儿童白血病的发病相关。那么，到底哪些因素和儿童白血病发病相关呢？
儿童白血病的发病因素
儿童白血病的发病因素是复杂多样的，有些依然不是十分明确。目前认为其相关因素主要包括病毒、化学因素、放射线以及遗传因素等，其中最重要的且最常见的是遗传因素和病毒因素。
首先是病毒感染。病毒感染是儿童白血病发病常见的诱因。病毒存在于人体的周围，儿童抵抗能力低，自然发病率要高得多。病毒感染可能激活致癌基因，从而诱发白血病。
其次是化学因素。从目前临床和研究的情况看，长期接触化学物质的人群更容易患白血病，不过儿童接触化学物质的概率较小。苯是最公认的直接引起白血病的化学物质。长期与苯接触的人群，会成为白血病的高发人群。另外，长期接触汽油等化学品，也可能导致白血病。许多能引起骨髓毒性的化学物都有可能导致白血病发生，抗癌药如氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、VP16、VM26等，都被认为有导致白血病的作用，还有杀虫剂、重金属等。
物理因素如电离辐射也可导致白血病。日本广岛、长崎先后爆炸了原子弹，两地白血病的发生率分别是未遭受辐射地区的30倍和17倍。孕妇在妊娠初期，接受过放射辐射，出生儿童患白血病的机会就增加5倍。但出生后接受放射学检查，尚无证据显示能引起儿童白血病。大剂量的放射治疗可能导致白血病的发生。
近年来，大家还非常关心的一个问题是：白血病遗传吗？
越来越多的证据表明遗传因素可能与儿童白血病发病相关。在基因缺陷导致的基因不稳定性基础上，再遭遇上述诱因“二次打击”的情况下，可能会导致儿童白血病的发生。而这些基因缺陷可能就包括了近年研究较多的基因突变，包括一些所谓的胚系突变，即可以遗传的生殖细胞的突变。2016年，世界卫生组织（WHO）在造血淋巴组织肿瘤分类中首次提出了遗传易感性髓系肿瘤的概念，其中多数是骨髓增生异常综合征（MDS），骨髓增殖性疾病和急性髓系白血病（AML）发病相关的基因突变，包括PHF6、RUNX1、CEBPA、DDX41、ANKRD26、GATA2、ETV6等。
遗传性免疫功能缺陷患者，白血病的发生率较普通人群高，原因是当体内一些突变的白血病细胞产生时，患者自身的免疫系统不能将其清除，这些突变细胞不受控制地增殖，从而发展为白血病。某些遗传性的代谢相关基因的突变、或其代谢相关基因的遗传多态性改变，如CYP3A4和GST-Pi基因的遗传多态性与儿童白血病的易感性相关。
刊登在国际杂志《自然遗传学》（Nature Genetics）上的一篇研究论文中，来自圣犹大儿童研究医院的科学家通过研究发现，GATA3基因突变可导致其表达活性明显增高，可能导致儿童日后患Ph-like急性淋巴细胞白血病（Ph-like ALL）的发病风险增加，认为GATA3突变是与儿童Ph-like ALL相关的遗传性的基因突变，也与儿童患急性淋巴细胞白血病风险增加直接相关。
重庆地区儿童白血病发病的主要危险因素
近期，我们研究分析了重庆市儿童白血病发病相关的主要因素及特点，现在和大家聊聊在重庆地区这种特定的环境和人文条件下，儿童白血病发病的主要危险因素。
根据国内外研究报道的可能与儿童白血病发病相关的不良因素，结合重庆市的地理及人文特点，采用病例对照的方法，收集了125例重庆籍1岁零3个月至18岁儿童白血病患者的资料；并随机选择同期就诊上述医院的139例非遗传病、非先天缺陷、非肿瘤儿童作为对照组。通过设计统一的问卷调查表收集2组人群的一般社会人口学特征、患儿感染史及喂养史、家庭装修史、居住地电磁辐射、父母生育年龄、母孕期感染史及家族肿瘤史等信息，对所得资料进行单因素与多因素非条件Logistic回归分析。
研究发现，在问卷调查的36项指标中，11项指标在单因素分析中有意义，其中6项指标也在多因素回归分析中有意义，而这6项指标在研究分析中是非常有意义的，分别是：
①儿童患病前1年居室装修史（OR=3.069）；
②儿童直接接触农药杀虫剂（OR=3.522）；
③母孕期出售、配制和喷洒农药及杀虫剂（OR=3.101）；(https://www.daowen.com)
④母孕期居室装修或新置家具（OR=4.868）；
⑤母孕期使用电磁用具（OR=1.786）；
⑥母孕期过量补充铁剂（OR=5.834）。
其他研究还发现，儿童食用过多的饮料和小食品，可能会摄入过多的防腐剂和色素等，也可能与白血病的发病相关；此外母孕期吸烟也是儿童白血病发病的相关危险因素。
因此，儿童白血病的发病因素是错综复杂的，对于成长期儿童和孕妇应当尽可能避免接触上述可能相关的因素。
目前尚未找到预防白血病的有效方法，对上述可能的环境致病因素也只能尽可能地防范。另外，父母凡发现孩子有不明原因的发热，贫血，出血，肝脾和淋巴结肿大，肌肉、关节疼痛或胸骨压痛，齿龈肿胀糜烂久治不愈，皮肤出现紫癜、瘀斑，或不明原因白细胞增高等现象，应及早带孩子就医，做血液病的全面检查。
儿童白血病的治疗
在儿童白血病中，90%以上是急性白血病；而在急性白血病中70%～85%为急性淋巴细胞白血病。儿童急性淋巴白血病对普通化疗药物十分敏感，采用多种药物联合化疗是治疗此病的最主要的方法。经过正规的、按疗程的化疗，95%以上的患儿可获得完全缓解。再经过2～3年的巩固和维持治疗，80%的患儿可获得根治。儿童急性髓系白血病发病率比较低，疗效较急性淋巴细胞白血病略差，但近年也得到了很大改善。正规治疗条件下，其5年总生存率也可达75%左右。
化疗是儿童急性白血病的主要治疗手段。儿童白血病化疗方案的制订，一般是在国际和国内的指南或者专家共识的指导下，由有经验的血液学专家按照白血病的危险度分层进行选择。化疗一般要在有经验的儿童血液病诊疗中心或者大型三甲医院的血液科或者儿科进行。在对儿童白血病进行危险度分层时，需要进行一些基因和染色体的检查；化疗过程中也可能会出现一些化疗副反应和相关毒性，医生会充分告知家长，并进行积极的预防和处置，患儿家长应当充分理解和配合。
白血病患儿化疗时还需要特别注意预防感染，因此在化疗期间应注意以下几点：
①注意个人卫生，饭前、便后洗手，并注意漱口及饮食卫生，以防止在抵抗力极低的情况下病从口入。
②保持大便通畅，便后尽可能坐浴以保持局部清洁。
③对于有痔疮或大便秘结者，可常规使用治疗痔疮的药物或缓泻药。
④减少与外界的接触，减少不必要的探视。
⑤如遇人多的环境或周围有感冒患者，应戴口罩以减少交叉感染机会。
⑥患者居室或病房内不宜摆放过多的鲜花，尤其应避免放花盆，这样可减少由于花草或泥土中带有的霉菌孢子、细菌等引起的感染。
只有高危型急性白血病、化疗不能达到缓解及反复复发的患儿才需进行造血干细胞移植治疗。干细胞移植的形式主要有两种：异体移植和自体移植。异体移植也称为异基因造血干细胞移植，是常用于治疗儿童白血病的方式。异体干细胞可以从配型相合或部分相合的供者循环血液中分离出来，但有些情况下需要采集骨髓干细胞。自体干细胞移植是在患者经化疗后已达到完全缓解并残留白血病阴性后，给予适当的动员剂后，将自身的骨髓干细胞动员至血液中并分离采集出来，然后冷藏。然后再对患儿进行化疗和放疗，尽可能杀灭体内残留的白血病细胞后，把复苏的干细胞回输到患儿体内，促进造血功能恢复。异基因造血干细胞移植风险较高，而自体干细胞移植存在较高的复发率，因此移植治疗儿童白血病需严格并慎重地选择适应证。
（作者：孔佩艳）