2.13 DIC：从凝血走向出血
本小节我们要介绍一种听起来就令人害怕的临床综合征—弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。简单来说，发生DIC就会出现难治性的出血。
什么是DIC
DIC的中文是弥散性血管内凝血，既然凝血，怎么会流血不止？让我们来好好认识一下DIC。它由多种致病因素引起，导致全身微血管内微血栓形成，进而消耗了大量的血小板和凝血因子，最终引起继发性纤溶亢进，造成血栓-出血综合征。
什么原因引起DIC
临床上发生DIC的原因有很多，比如：
①严重的感染，如败血症、重症肝炎。
②恶性肿瘤，如急性白血病、淋巴瘤、胰腺癌。
③病理产科，如羊水栓塞、感染性流产、胎盘早剥。
④手术及创伤。
为什么会发生DIC
感染导致人体的单核细胞、血管内皮组织因子过度表达及释放；肿瘤、病理产科、手术及创伤使肿瘤细胞、受伤组织的组织因子的异常表达、释放，均是DIC最重要的始动机制。凝血与抗凝血异常导致血管内微血栓形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，人体内用来止血的原料被消耗殆尽，并引起继发性纤溶亢进，导致人体多个器官的功能不全，病情危重。
发生DIC的患者有哪些临床表现
DIC早期高凝状态可能无症状，或有血栓栓塞、休克。消耗性低凝期以广泛的多部位出血为临床表现。继发性纤溶亢进期出血更加广泛且严重，最后发展到多器官衰竭期。当患者发生DIC时，典型的临床表现有：
①患者的穿刺点、手术及创伤伤口、皮肤黏膜自发性、多发性的出血，甚至内脏、颅内出血。
②患者有神智改变、血压不稳或下降、多汗、呼吸困难、尿量减少等。
③血常规动态检测，患者贫血进行性加重，与出血不成比例，病情重的患者出现顽固性休克、呼吸衰竭、肾功衰竭、意识障碍、颅内高压。(https://www.daowen.com)
这些临床表现可以用来预测和判断患者病情发展。
医生怎么判断患者发生了DIC
一般有以下检查可以帮助医生判断患者是否发生DIC以及患者DIC的严重程度：
①反应凝血因子消耗的证据：包括凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原浓度及血小板计数。
②反应纤溶系统活化的证据：包括纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体、3P试验。
需要强调的是：
①血常规：每天多次查，列表观察白细胞、血红蛋白、血小板值的动态变化。
②凝血功能：每天多次查，将凝血酶原时间、D-二聚体、纤维蛋白原排表。
对DIC进行动态评分。因为DIC是一个复杂和动态的病理变化过程，不能仅依靠单一的实验室检测指标和单次的结果，需要综合分析和动态监测。因此临床医生发明了重要的DIC积分系统，帮助判断DIC及DIC的严重程度。
发生DIC的患者应该怎么治疗
当患者发生DIC时，由于DIC的诱因及临床表现，严重程度不尽相同，治疗决策应个体化。常有以下几个治疗要点：
①消除发生DIC的诱因和治疗基础疾病，是终止DIC病理过程最关键、最根本的治疗。
②抗凝治疗：是终止DIC病理过程、减轻器官损伤、重建凝血-抗凝血平衡的重要治疗。常用普通肝素或低分子肝素，主要用于高凝期。
③替代治疗：在行积极的病因治疗、抗凝治疗的同时，患者有明显的血小板或凝血因子减少，可输血小板、血浆、纤维蛋白原等。
DIC的病死率高达30%～80%，并且患者病因诱因多样，因此正确了解患者的基础疾病及DIC个体化临床表现对患者的治疗尤为重要。虽然DIC听起来很可怕，但令人欣慰的是，医学上有着这样的规律：难治的疾病通常发生率非常低。因此，我们在了解了这些严重的疾病后，也无须特别担心和忧虑。
（作者：刘 红）