3.2 细胞形态学检查—血细胞的放大镜
让我们再来复习一下血细胞是什么？血细胞是指血液中的细胞，包括红细胞、白细胞（粒细胞、单核细胞和淋巴细胞）和血小板。血细胞一般来自红骨髓，骨髓是人出生后的主要造血组织，骨髓中存在各种血细胞的前体细胞，包括原始、幼稚到成熟阶段，其形态变化有一定的规律，最后成熟阶段的血细胞释放进入外周血发挥其功能（图3.1）。这里所说的细胞形态学检查主要包括外周血和骨髓细胞形态学检查两种。
什么是细胞形态学检查
图3.1 血细胞来源及功能
图3.2 细胞形态学检查流程图
细胞形态学检查是指在光学显微镜下观察各类血细胞的数量、形态结构及分布情况（图3.2）。主要方法：取末梢血1～2滴及骨髓液200μL，制成相应的细胞涂片，并对涂片进行瑞氏染色，使细胞的胞核及胞浆呈现出不同的颜色，以易于显微镜下的形态观察，从而对各类细胞在显微镜下进行手工分类计数，分别计数100个或200个有核细胞，骨髓细胞形态学还需要对骨髓的增生程度进行分级以及对巨核细胞进行计数，必要时还需进行组织化学染色以辅助临床诊断。
外周血细胞形态学检查
经常有第一次就诊的患者会问：医生，我的血常规异常是不是得了白血病呀？
老患者也有疑惑：医生，我的血象正常，是不是疾病缓解了呢？血常规异常是不是复发了呀？
是的，血常规的各项指标是对骨髓造血功能较为直接的反应，而通过对外周血进行细胞形态学检查能快速简便地观察外周血中是否存在：假性血象增高或减低、异常细胞、造血前体细胞、异形红细胞等，对指导临床诊治具有一定的意义，特别是在辅助诊断血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、传染性单核细胞增多症（IM）以及假性血小板减少具有积极的意义，其患者血片中分别可见较多的畸形红细胞（>2%）与红细胞碎片、异型淋巴细胞以及异常集聚、黏附的血小板。
但是，临床上会出现血象异常而外周血细胞形态学检查未查见明显的异常，临床症状提示血液系统疾病可能、疾病进展或疾病复发等情况时，则需进一步进行骨髓细胞形态学检查。(https://www.daowen.com)
骨髓细胞形态学检查
骨髓是主要造血组织，是体内各种血细胞的主要来源，通过对骨髓中各类造血细胞的数量、比例、形态及分布进行分析，提前预警，对造血系统疾病的诊断、临床治疗和疗效评估都具有重要的意义。不论血常规正常与否，血液病化疗或移植患者的疗效评估及定期随访需要做该项检查，因为当骨髓中的白血病细胞刚刚开始萌芽且还没有释放到外周血时，血象不一定会出现异常。
图3.3 骨髓增生程度分级
骨髓的生长模式有它自己的规律，通常所说的骨髓长得好不好是由骨髓增生程度来判定的，骨髓增生程度分5级（图3.3），根据有核细胞数及成熟红细胞数的比值来判定，一般以活跃及明显活跃为主，同时跟年龄密切相关，年龄越小，骨髓增生程度越高，造血细胞的数量就越多；年龄越大，骨髓增生程度就越低，造血细胞数量相对越少。骨髓增生程度对疾病的判断非常重要，例如骨髓增生程度减低，常见于再生障碍性贫血、骨髓纤维化、化疗后骨髓抑制等；骨髓增生程度增强，常见于白血病、骨髓增殖性肿瘤或骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤等。
骨髓中各系列不同阶段的造血细胞的数量、形态和比例有一定的比例参考范围，并且呈现一个“杂乱无章”的状态（图3.4）。如果骨髓中出现了“清一色”的细胞或某一系列的细胞异常增生且超过了在骨髓中的正常比例，则多半考虑存在异常，例如各类慢性或急性白血病、疾病进展或复发等；如骨髓中的造血细胞比例大致正常，但是“畸形”生长或出现外来细胞则要考虑异常，例如巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征、淋巴瘤骨髓侵犯或化疗后出现病态造血现象等。
图3.4 不同状态下的骨髓象
细胞形态学检查的应用
细胞形态学检查是临床上诊断造血系统疾病（例如各型白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病及各类型的贫血等）以及其他非造血系统疾病［例如疟疾、黑热病、戈谢（Gaucher）病等］的重要手段。那什么情况下我们需要做此项检查呢？当外周血出现任何类型血细胞不明原因的过多、过少或出现幼稚细胞；不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大、骨痛、关节痛或恶病质；怀疑存在血液恶性肿瘤或其他肿瘤转移至骨髓；异常蛋白血症；各类疾病的鉴别诊断；恶性血液病化疗或移植后的化疗疗效观察及定期复查等。
（作者：杨武晨）