3.4 骨髓活检—眼见为实的“沙盘”
“医生，为什么这次比上次痛？！”“医生，怎么感觉钻子在钻呢？”“医生，好胀啊！”
患者在骨髓活检操作中的感受：酸、胀，为什么？
骨髓活检是怎么取？操作上和其他骨髓检查项目有什么不同？
不是都做了这么多骨髓检查了嘛，为什么还要做骨髓活检？是重复操作，重复收费吗？到底有没有必要？
什么是骨髓，它在哪里
首先，你知道骨髓是什么吗？老百姓炖排骨、吃猪蹄总提到的髓油，是不是总有人说来吃“骨髓”，大补！不好意思，这玩意儿和我们的骨髓可不是一个东西。我们的骨髓确实是非常好的东西，是人体造血工厂，为机体正常运作提供各种原材料，包括白细胞（粒细胞、单核细胞及淋巴细胞）—健康卫士，红细胞—专业运送氧气的器官“运-20”，以及巨核细胞—产血小板的“鸡妈妈”，有伤口时不会流血不止。若骨髓不能正常运作，人体将出现各种各样的异常，小到头晕乏力，大到一命呜呼。但是，成年人的骨髓不是在脊柱和大骨头的中间空腔，而是存在于骨盆、胸骨、肋骨及锁骨等的骨腔隙中，小而密，类似于蜂窝。骨髓的所在地并不是一成不变的，新生儿出生的时候，全身骨头腔隙都可以造血，这叫红髓，随着年龄增大，红髓会向心性萎缩，取而代之的是脂肪化的黄髓，骨髓会从充斥全身骨头，到最后存在于扁骨（髂骨、肋骨、胸骨、锁骨、颅骨）。
因此，对除了婴幼儿以外的患者，我们通常抽取的位置是骨盆，因为这里骨髓增生较好，可客观评估造血情况，操作也更方便、安全，这里没有神经，没有大血管，不用担心操作过程中突发意外，大多数不明就里的患者总会担心，抽了骨髓会不会变傻，大可放心，除了痛外，既不会变傻，也不会有其他损害。做完骨髓穿刺及活检后，很快就能自由活动了。可是，如果骨盆这儿取出的标本质量很差，已经被脂肪占领，没有或只有很少的造血细胞怎么办？别着急，我们还有胸骨帮忙，这里堪称“最后一道防线”，只是相对而言风险会大一些，胸骨穿刺位置下方，正是主动脉弓的所在地，而且由于胸骨薄，不能做骨髓活检。
好了，位置定好了，准备动手吧。
骨髓活检操作
骨髓活检全名骨髓活体组织检测，是通过环状钻取组织，所以当患者感受到骨头被钻子钻的时候，没错，我们真的是在钻，通过钻取，将骨髓组织套入活检针中并带出组织。直径0.3 cm的环状针进入骨头后，由于体积较大，挤压旁边骨头组织，就产生了酸胀感。
骨髓活检对组织标本的要求通常大于1 cm（图3.6），取的过程确实比较难受，但取材越好，越能客观反映人体中骨髓的真实情况，评估价值越高，越能发现问题或排除问题。
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图3.6 骨髓活检取出的组织及染色后组织
制备骨髓活检切片
显微镜下的沙盘—骨髓活检及其特异性诊断的疾病。
事实上，骨髓活检并不是取了一根“骨头”出来就完事儿了，操作者还需要复杂的加工处理，才能清晰地看到骨髓内的组织结构及细胞形态，固定—脱钙—脱水—包埋—切片—染色，每一步都需要几个小时乃至十几个小时，因此，骨髓活检的检查周期通常较长，需要5～7天才能完成（图3.7）。
图3.7 骨髓活检涂片
取出来的组织可原封不动地让我们看到骨髓在人体长什么样子，红的多，还是白的多？白的歪没歪？红的缺没缺？这样是不是一眼就能看到？简单明了！这就是我们骨髓活检无可取代的特色！我们可以像3D重建看到人体的骨髓有没有纤维增多（纤维化，犹如仓库都被垃圾占领，失去正常生活的空间），某一类或多类细胞会不会增生不好（骨髓衰竭类疾病，如再生障碍性贫血，好比房间内资源匮乏，没有沙发没有床、没有锅碗瓢盆、没有米面油，揭不开锅，生活无法继续，血无法再造，没有工厂供给原材料，机体只能停工停产），会不会长得太旺盛（骨髓增殖性疾病，房间里堆满了东西，拥挤不堪），会不会有异型细胞侵犯（淋巴瘤，转移癌，有坏人偷偷潜进房里）等，这些是其他检查项目无法替代的。
除了上述疾病，骨髓活检具有优势外，急性白血病、慢性白血病，良性血液性疾病（如缺铁性贫血、血小板减少等）也可以通过骨髓活检而排除恶性疾病，具有辅助意义。
骨髓活检和其他骨髓检查手段的不同之处在于：取材不同，骨髓细胞学、流式细胞学、基因等检查，抽取的是骨髓液，骨髓活检则是取整块（小）组织，当遇到骨髓液抽取困难时，骨髓活检可以不受影响而成为坚实的后盾；可以直观看到骨髓生长情况，对增生状态异常或异型细胞分布异常的疾病，有不可替代的诊断价值。
所以，若患者问到为什么感觉是钻子在钻，可以回答活检确实用到了小型钻子；为什么胀，因为这么粗一根“异物”突然挤进骨头里，当然胀；其他检查做了这么多，还有必要做活检吗？当然有必要，首先查缺补漏，确保尽少尽早尽精确地得到诊断结论。诊断专家可以通过不同方法综合诊断，360°无死角，让诊断更准确！骨髓活检看似粗暴多余，实则高效可靠，在血液疾病诊断中，是诊断疾病独到且不可或缺的检测手段。
（作者：李 佳）