3.8 血小板减少的“督查”—血小板抗体
血小板抗体怎么起到“督查”作用
血小板抗体（platelet antibody）是指由于机体的免疫功能发生紊乱，产生了针对自身血小板的糖蛋白的自身抗体，导致血小板的破坏，因为血小板的糖蛋白上结合血小板抗体后，经过血液循环，在进行脾脏过滤时，会被脾脏内的单核-巨噬细胞识别，并被吞噬，便会出现血小板数量减少的情况，如果减少的速度大于骨髓向外释放血小板的速度，外周血中血小板的数量就会越来越低，最后血小板数量严重减少，患者便出现皮肤黏膜的出血、鼻腔牙龈的出血，严重者甚至出现颅内出血的症状，这就是免疫性血小板减少症（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）的发病机理。接下来就详细介绍一下血小板相关抗体是怎么在免疫性血小板减少症（ITP）的患者中起到“督查”作用的。
ITP的症状原因
血小板抗体的产生是引起ITP患者血小板减少及巨核细胞成熟障碍的重要原因（图3.13）。由于ITP 诊断缺乏特异性的临床表现，因此针对ITP的抗血小板抗体特异性检测有助于指导ITP的准确诊断和治疗。
图3.13 ITP的症状原因
血小板抗体分类
血小板抗体分为两类：一类主要是针对人类组织相容性抗原Ⅰ类抗原的抗体，即血小板相关抗体（HLA抗体）；另一类是针对血小板糖蛋白（GP）的血小板特异性抗体。
①Ⅰ类抗原的抗体。
·HLA抗体：HLA抗原分布相当广泛，见于所有的有核细胞上，但在淋巴细胞上的密度最高。血小板上的HLA抗原是血小板膜表面的固有结构成分，主要是HLA-Ⅰ类的A、B位点的抗原。HLA-Ⅰ类抗原是引起血小板同种免疫和血小板输注无效的主要抗原，约占80%。多次输血或输血小板的患者约50%以上可产生血小板同种抗体，主要包括抗人类白细胞抗原类和血小板特异性抗体，造成血小板输注后血小板计数不增加反而减少，从而导致血小板输注无效。
·同种异体免疫：HLA同种抗体。HLA抗原性较强→多次输血→HLA抗体→输注随机血小板（血小板膜上存在的HLA-A、B抗原）→抗体与输入的血小板反应→血小板减少。
·血小板抗体：反复输注血小板→血小板同种抗体→再次输注血小板→血小板抗原和抗体的免疫反应→血小板迅速被破坏、计数不升反降。
血小板特异性抗体与HLA抗体共存（18%左右）。(https://www.daowen.com)
②血小板特异性抗体。第一个血小板特异性抗体是在ITP 患者血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP） Ⅱb /Ⅲa 复合体中发现的，之后相继发现了GPⅠb /Ⅸ、Ⅰa /Ⅱa、Ⅳ、Ⅴ等。
同一患者体内可同时存在多种抗体，不同患者体内存在的抗体也各不相同，不同种族人群其占主导地位的自身抗原也不同。
其中抗GPⅡb/Ⅲa为主要的自身抗体，其次为GPⅠb/Ⅸ抗体，少数表现为GPⅠa/Ⅱa、GPⅣ抗体。尽管GPⅠb/Ⅸ抗体检出率不高，但它常与较差的预后相关。
血小板特异性抗体的实验室诊断方法
对于临床工作而言，理想的诊断试验除要求很高的敏感性和特异性外，快速、简便、经济、实用也很重要。我们主要是采用ELISA方法检测血小板抗体技术。
应用ELISA方法检测针对血小板糖蛋白的自身抗体的原理是：在微孔内包被有血小板糖蛋白GPⅡb /Ⅲa，GPⅠb /Ⅸ，GPⅠa /Ⅱa，可捕获相应的抗体，对游离抗体和血小板洗脱液中相应抗体进行定性分析。
在临床工作中需要和免疫性血小板减少症鉴别的其他血液病主要是早期再生障碍性贫血。早期再生障碍性贫血主要表现为血小板减少和轻度贫血，而反复发作的免疫性血小板减少症患者除血小板减少外也常伴有缺铁性贫血。通过ELISA方法检测可有效区分免疫性和非免疫性血小板减少。
在血小板抗体检测中应注意些什么
①取样时正在应用免疫抑制剂（糖皮质激素、静脉丙种球蛋白等）的患者阳性检出率低于未用免疫抑制剂患者。免疫抑制治疗会导致抗体滴度下降，因此未用药患者敏感性高于用药患者。
②取样时外周血PLT≤20×109／L患者的阳性检出率显著高于PLT>20×109／L患者。外周血血小板计数既反映了血小板破坏的程度，也间接反映了血小板自身抗体的滴度水平，抗体滴度越高，血小板破坏越多，因此该方法对PLT≤20×109／L的患者具有更高的敏感性。
③原发与继发免疫性血小板减少症患者抗体阳性检出率相比较，继发免疫性血小板减少症敏感性高于原发免疫性血小板减少症，继发免疫性血小板减少症机体免疫异常更明显，常伴有多种自身抗体阳性，这可能是敏感性较高的原因。
（作者：杨 程）