3.12 药物浓度监测到底有多重要
经常会有患者问我：“医生，为啥我和×××得一样的病，吃一样的药，别人只吃两片我要吃三片？我和他的年纪差不多吗！”“为什么都是输甲氨喋呤，为啥人家没反应而我的嘴巴全烂了？”类似这种问题是否也正困扰着你？现在来了解一下血药浓度监测。
为什么要监测血药浓度
临床上，同一种药物在不同患者给药后可能出现四种不同的治疗结局：
①有效果、无毒副反应：这也是我们最想看到的结果，可以使患者最大限度的获益。
②有效果、也有毒副反应：这种情况在血液科尤其是化疗后的患者身上最常看到，比如化疗后的恶心、呕吐、粒缺性发热等。
③无效果、有毒副反应：这个恐怕就是我们最不想看到的结果了，相当于钱花了活干了苦也吃了，好处一点没得到，费劲又不讨好。
④无效果、无毒副反应：这时候虽然没得到想要的疗效，但最起码也没白受罪。
什么是血药浓度及其影响因素
那么问题来了，为什么同样的药物同样的剂量在不同的患者身上出现了几种截然不同的结局？首先，我们来学习一下什么是血药浓度。血药浓度是指药物吸收后在血浆内的总浓度，包括与血浆蛋白结合的或在血浆游离的药物，有时也可泛指药物在全血中的浓度。血药浓度的高低受很多因素的影响，主要有以下一些因素（图3.18）。
图3.18 影响药物浓度的因素
①生理因素：包括年龄、性别、肥胖，还有遗传差异导致基因药物靶点的区别和代谢酶的不同，进而对药物产生高敏性、过敏反应或者耐药。
②病理因素：有无肝肾功能损害、心功能、血浆白蛋白的状态等。
③药物因素：包括药物的生物利用度及药物食物间的相互作用等，此外还包括一定的环境因素。
哦，不说不知道，一说吓一跳！竟然有这么多因素影响着我们用药的疗效！那么问题又来了，我们该怎么知道治疗自己的药物浓度有没有达标？这时候药物浓度监测就可以帮我们找到答案。药物浓度监测是指在临床进行药物治疗过程中，观察药物疗效的同时，定时采集患者的血液（或尿液、唾液等），测定其中的药物浓度，探讨药物的体内过程，以便根据患者的具体情况，利用药代动力学原理和公式，使给药方案个体化，从而达到满意的疗效及避免发生毒副反应（图3.19）。
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图3.19 药物浓度与毒副反应
什么情况下需要做药物浓度监测
主要有以下几种情况需要做药物浓度监测：
①药物的有效血浓度范围狭窄，治疗指数低。
②同一剂量可能出现较大的血药浓度差异的药物。
③具有非线性药代动力学特性的药物。
④肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经过肝代谢消除或肾排泄的药物时。
⑤长期用药的患者，依从性差。
⑥怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似。
⑦合并用药产生相互作用而影响疗效时。
⑧常规剂量下出现毒性反应，诊断和处理过量中毒，以及为医疗事故提供法律依据。
图3.20 苯妥英钠血药浓度与疗效和毒性的关系
举个例子，血液科最有力的治疗手段——造血干细胞移植，预处理期间需使用大剂量白消安，可能出现癫痫大发作的毒副反应，建议预防性给予抗癫痫药物苯妥英钠，而苯妥英钠的有效血浓度范围就比较狭窄，有效目标浓度范围为10～20 mg/L，低于这个浓度无效，高于这个浓度则会出现眼球震颤、运动失调甚至精神异常的毒副反应（图3.20）。这时，监测苯妥英钠的血药浓度就显得十分重要了。同样需要监测的药物还有免疫抑制剂如环孢素、他克莫司，可能出现严重毒副反应的化疗药物如甲氨喋呤，一些血药浓度差异较大的抗生素如万古霉素、伏立康唑等。
通过上面的介绍，不知道各位读者对血药浓度有没有更深入的了解呢？简而言之，血药浓度监测就是帮助临床医生和患者朋友在达到最好疗效的情况下又最大限度地减轻毒副反应。
（作者：马影影）