〖慢性血栓栓塞性肺动脉高压-栓塞肺瘀证〗

辨识要点　①符合慢性血栓栓塞性肺动脉高压诊断；②呼吸困难；③咯血；④胸痛；⑤疲倦乏力；⑥晕厥；⑦水肿；⑧四肢不温；⑨慢性进行性肺动脉高压；⑩右心衰竭；⑪深静脉血栓；⑫影像学检查证实肺动脉阻塞；⑬右心导管检查示静息肺动脉平均压＞25 mmHg 与活动后肺动脉平均压＞30 mmHg；⑭超声心动图检查示右心室壁增厚；⑮慢性肺源性心脏病；⑯舌淡苔白脉沉迟。

临床决策　温阳活血。

治疗推荐　①《医林改错》黄芪桃红汤：黄芪八两，桃仁三钱，红花二钱，每日2次水煎送服铁弹丸1粒。②《儒门事亲》铁弹丸：地龙、防风、白胶香、没药、木鳖、草乌头、白芷、五灵脂、当归、细墨、麝香、乳香、升麻，常规剂量研为细末，糯粥为丸如弹子大，每次1丸，每日2次温水送服。③《金匮要略方论》桂姜草枣黄辛附子汤：桂枝、生姜、甘草、大枣、麻黄、细辛、附子，常规剂量，每日2次水煎送服通经丸30粒。④《医学心悟》通经丸：当归、赤芍、生地、川芎、牛膝、五灵脂、红花、桃仁、香附、琥珀、苏木屑，常规剂量研为细末，砂糖熬化为丸如梧桐子大，每次30粒，每日2次温水送服。⑤肺动脉血栓内膜剥脱术。⑥口服华法林每日3～5 mg，保持INR为2.0～3.0。⑦放置下腔静脉滤器。(https://www.daowen.com)

常用药物　黄芪，桃仁，红花，地龙，防风，没药，木鳖，草乌头，白芷，五灵脂，当归，麝香，乳香，桂枝，生姜，麻黄，细辛，附子，赤芍，川芎，牛膝，桃仁，香附，苏木，三七。

思路拓展　《读医随笔》：仲景治伤寒蓄水，用五苓散，多饮暖水者，岂所蓄之水不足利耶？盖此证虽云蓄水，亦兼蓄热，水与热各搏于一偏，泽、茯、暖水并进，使两邪一齐并去，不致水去热起。且其时表邪未净，方中桂枝既宣膀胱气化，亦以清理表邪也。邪水不能作汗，必借暖水之精，以蒸动作汗也，手法之密何如耶？以一方一法，而两解里邪，一解表邪，手法之迅何如耶？古人利小便法，不可胜纪，大致不外养阴、理气两途，是利小便之先，正有大段事在，而小便之利，特其征验耳！今人不求所以利小便之故，不拘何病而混用之；又不求所以利小便之法，仅取泽、茯而直用之，在外感则邪气内陷，在内伤则真阳下泄，抑更有丧心之说焉。小便一利，表气乍陷，升气乍匿，病形必为之暂隐，遂指为病减，以欺病家，旋即推手，以卸祸于后来之医也。误用麻、桂而汗脱，误用硝、黄而泄脱，世皆知之；误用泽、茯而渗脱，独无有知者，以其虽用渗药，而小便不必见利，元气脱于无形故也。此祸近日儿科尤甚，不问何病，一利之后，垂头丧气，中气不续，不能自言，旋变喘促；更谓气拥而破降之，遂四肢微掣，目胞下垂，额冷汗出，而魂不返矣。大抵小儿病，平日多是风寒、乳滞，或久卧湿褥，身伤于湿也；夏月拥抱太久，是大人身上热气、汗气，逼入小儿身中、腹中也。治宜宣开疏化，佐以清降，其渗利敛涩，皆未可轻试。