〖三度房室传导阻滞-房室血瘀证〗

辨识要点　①符合三度房室传导阻滞诊断；②疲倦乏力；③心悸怔忡；④胸闷叹息；⑤头晕昏厥；⑥心绞痛；⑦心力衰竭；⑧第一心音强度变化不定；⑨第二心音反常分裂；⑩心房与心室活动各自独立互不相关；⑪心房率快于心室率；⑫心房冲动来自窦房结或异位心房节律；⑬阻滞部位位于希氏束及其近邻心室率约40～60次／分且QRS波群正常，心律亦较稳定；⑭阻滞部位在室内传导系统远端心室率可低至40次／分以下且QRS波群增宽心室律亦不稳定；⑮房室结阻滞心房波后无希氏束波但每个心室波前均有一个希氏束波；⑯希氏束远端阻滞每一个心房波后均有希氏束波且心室波前无希氏束波；⑰舌紫苔白脉迟。

临床决策　利脉祛瘀。

治疗推荐　①《寿世保元》卷5活血汤：当归、赤芍、桃仁、牡丹皮、延胡索、乌药、香附、枳壳、红花、肉桂、木香、川芎、甘草，常规剂量，每日2次水煎送服。②《魏氏家藏方》卷10当归丸：赤石脂、当归、牡丹皮、人参、延胡索、白术、白芍、甘草、茯苓、白薇、川芎、白芷、藁本、肉桂、没药、乳香，常规剂量研为细末，炼蜜为丸如弹子大，每次30粒，每日2次温水送服。③阿托品0.5～2.0 mg静脉注射。④异丙肾上腺素每分钟1～4μg静脉滴注。⑤心脏起搏治疗。(https://www.daowen.com)

常用药物　乌药，香附，枳壳，红花，肉桂，木香，川芎，当归，赤芍，桃仁，牡丹皮，延胡索，赤石脂，人参，白术，白芍，茯苓，白薇，白芷，藁本，没药，乳香。

思路拓展　《读医随笔·牢脉本义》：牢脉者沉阴无阳之脉也，是寒湿深入肝脾，肝脾之体，其腠理为瘀血布满而胀大也。故其证气呼不入，稍动即喘，两胫无力，腰强不便，两胁疞胀，皮肤微胕似肿，最易出汗，声粗气短，喉中介介不清，皆肝脾气化内外隔绝所致，以其本体内塞，气无所输也。近年迭诊四人，大率是忧思抑郁之士也。一以会试留京苦读，冬寒从两足深入上攻，立春之日，忽觉两腿无力，行及数武，即汗大出、气大喘，延至长夏，痿废胕肿，五液注下。一以久居卑湿，经营伤神，春实时觉体倦食少；夏遂全不思食，体重面惨，腰下无汗，身冷不温，行动即喘，肢软腰酸，不能久坐；入冬痿废，次春不起。一以经营劳力，又伤房室，寒湿内渍；夏患咳嗽，误用清肺，咳极血出；入秋遂唾血沫，色赤如朱，遍身微胕似肿，行动即喘，汗出如注，肤凉不温，医仍作内热，治以清泄，秋分不起。一以被劾褫职，先患遍身胕肿，气促喘急，日夜危坐，不能正卧，医治暂愈，仍觉声粗气浮，两腿少力，秋分复发，无能为矣。此四人者，其脉皆沉大而硬，以指极按至骨，愈见力强冲指而起，虽尽肘臂之力以按之，不能断也。指下或弦紧不数，或混浊带数，或混浊之中更带滑驶，指下如拖带无数黏涎也。两寸皆短，两关先左强右弱，后左右皆强，或右强于左，中间亦有时忽见和缓，而未几仍归于牢，且或更甚于前日也。大便不硬而艰秘不下，仲景所谓腹满便坚，寒从下上者也。推其本原，大率是体质强壮，气血本浊，加以湿邪深渍，原籍肝脾正气以嘘吸而疏发之，而乃劳以房室，抑以忧思，久之肝脾正气内陷，不能疏发，而寒湿遂乘虚滞入肝脾之体矣。血遂凝于腠理，不得出入，而体为之胀满肿大矣。血凝而坚，气结而浊，故脉为之沉伏坚大也。何以知其为肝脾胀大也？凡六腑五脏，皆有脉以通行于身。寒湿之邪，由脉内传于脏，脏气分布之细络，闭塞不得输泄，而气专注于大脉矣。肝脾主血，其体坚实而涩，最易凝结，故斗殴跌仆瘀血内蓄之人，其脉多有沉弦而大，重按不减者。又疟疾死者，西医谓肝脾胀大，倍于常人。每诊久疟败证，胁胀腰急，其脉亦多是沉大而弦，重按不减也。且见是脉者，多死于秋，或死于春，罕见死于正冬、正夏者。肝、脾受克之期，于病机尤宛然可征者也。当微见未甚之时，急用芳香宣发之剂，疏化寒湿，舒肝醒脾，佐以苦降淡渗，使寒从下上者，仍从下出；加以行血通络，使腠理瘀痹者，渐得开通，或可挽回一二。峻药急服，非平疲之法所能为力也。