〖肝硬化失代偿期-肝脏积聚证〗

辨识要点　①符合肝硬化失代偿期诊断；②隐匿起病；③进展缓慢；④疲倦乏力；⑤体重减轻；⑥腹胀不适；⑦面色黧黑；⑧腹水及下肢水肿；⑨乳房胀疼及睾丸缩小；⑩肝脾肿大质地坚硬；⑪有病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史；⑫血清白蛋白下降；⑬血清胆红素升高；⑭凝血酶原时间延长及各种出血；⑮门静脉高压；⑯蜘蛛痣及肝掌；⑰肝纤维化指标异常；⑱B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张；⑲肝穿刺活组织检查肝脏假小叶形成；⑳舌紫红苔白脉弦涩。

临床决策　柔肝消积。

治疗推荐　①《圣济总录·积聚》三棱汤：京三棱、鳖甲、大腹皮、桂枝、芍药、陈皮、当归、高良姜、木香、诃黎勒，常规剂量，每日2次，水煎，送服观音救苦神膏，每次30粒。②《仙拈集》观音救苦神膏：大黄、甘遂、蓖麻子、当归、木鳖子、三棱、生地、川乌、黄柏、大戟、巴豆、肉桂、麻黄、皂角、白芷、羌活、枳实、香附、芫花、天花粉、桃仁、厚朴、杏仁、槟榔、细辛、全蝎、五倍子、穿山甲、独活、玄参、防风、黄连、蛇蜕、蜈蚣，常规剂量，研为细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次30粒，每日2次，温水送服。③《疡医大全》卷36和伤活血汤：大黄、桃仁、穿山甲、当归尾、威灵仙、红花、苏木、生地、五加皮、乳香、天花粉、没药、川芎、血竭、甘草，常规剂量，每日2次，水煎，送服舟车丸30丸或臌胀串30粒。④《医方集解》舟车丸：黑牵牛四两，大黄二两，甘遂、大戟、芫花、青皮、橘皮各一两，木香五钱，轻粉一钱，共研细末，水泛为丸如梧桐子大，每次30粒，每日2次，温水送服。⑤《串雅补》臌胀串：三棱、莪术、苍术、青皮、陈皮、商陆、泽泻、甘遂、木通、赤茯苓、胡椒、黑丑头末、桑皮，常规剂量，研为细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次30粒，每日2次，温水送服。⑥积极治疗原发病。⑦丙型肝炎者索磷布韦维帕他韦片每日1次，每次1片口服。⑧肝移植。(https://www.daowen.com)

常用药物　三棱，莪术，商陆，鳖甲，芍药，当归，大黄，黄连，甘遂，木鳖子，生地，大戟，皂角，羌活，独活，丹参，桃仁，红花，全蝎，蜈蚣，穿山甲，玄参，五加皮，乳香，没药，血竭。

思路拓展　①《圣济总录·积聚统论》：积者五脏所生，气之所积名曰积，其始发有根本，其痛不离其部，由阴气所生也；聚者六腑所成，气之所聚名曰聚，其始发无根本，其痛无常处，由阳气所生也。然又有癥瘕癖且癥者为隐见腹内，按之形证可验也。瘕者为瘕聚推之流移不定也，癖者僻侧在于胁肋。结者沉伏结强于内，然有得之于食，有得之于水，有得之于忧思，有得之于风寒，凡使血气沉滞留结而为病者，治须渐磨溃削，使血气流通，则病可愈矣。②《医学传心录·中满臌胀者脾虚不运》：予治肥人腹胀用胃苓汤，瘦人腹胀用薷苓汤，二方甚捷。分消汤：苍术、白术、陈皮、香附、厚朴、枳实、茯苓、木香、砂仁，大腹皮、猪苓、泽泻，生姜三片、灯心一团，水煎服。气急加沉香。胁痛、面黑是气臌，加青皮去白术。胁满、小腹胀痛、身上有血丝缕是血臌，加当归、赤芍、红花、丹皮，去白术、茯苓。嗳气作酸、饱闷腹胀是食臌，加山楂、神曲、麦芽、莱菔子，去白术、茯苓。恶寒手足厥冷、泻去清水是水臌，加官桂。胸腹胀满，有块如鼓者是痞散成臌，加山楂、神曲、麦芽、半夏、青皮、归尾、延胡索、鳖甲，去白术、茯苓、猪苓、泽泻。